初诊(1998年6月23日):患者有慢性肺源性心脏病史10余年,糖尿病史10余年,平素晨起咳嗽咯痰,痰色白,质稀,胸闷,气短,尤以动则气急为甚,偶有下肢浮肿,由于长期服中药调治,症状控制尚稳定,此次外出游玩一周劳累后,咳嗽咯痰加剧,痰为白色泡沫状,胸闷气短明显,上腹胀满隐痛,恶心,纳差,怕热汗多,以颈项部为甚,肢冷,夜寐欠佳,口干不欲饮,大便次数增多,每天2~3次,尿少,双下肢浮肿,舌质红,苔薄微黄腻,脉弦数,查体:BP:120/90mmHg 神清,呼吸急促,30~34次/分,睑结膜水肿,唇绀(+),桶状胸,两肺呼吸音纸,可闻及哮鸣音和湿罗音,HR:124~130次/分,腹软,右上腹压痛(+),肝肋下3-4指,剑突下5指、质软,边缘清,有触痛,肝区叩击痛(+),双下肢浮肿(+)。

诊断:西医:慢性肺源性心脏病,慢性心功能不全,心功能Ⅱ-Ⅲ级;糖尿病。

中医:心肾阳虚,气虚血瘀,水气凌心。

治宜:益气温阳利水,活血平喘安神。

方药:黄芪30g 党参15g 淡附子10g 桂枝6g 苍术、白术(各)15g 猪苓、茯苓(各)30g 葛根15g 川芎15g 淮牛膝30g 桃仁10g 红花9g 赤芍、白芍(各)15g 丹参30g 当归10g 炒葶苈子15g 炒苏子15g 炒莱菔子15g 忍冬藤30g 夜交藤30g 黑大豆30g 淮小麦30g 瘪桃干30g 7贴

二诊(1998年6月27日):药后咳嗽咯痰、胸闷气短症状减轻,上腹稍胀满,无隐痛,纳一般,汗多减,肢冷转暖,以下肢明显,夜寐可,口干稍欲饮,尿多,双下肢浮肿消退,舌质微红,苔薄,脉弦数,查体:BP:120/85mmHg 神清,呼吸20~25次/分,睑结膜无水肿,唇绀(-),桶状胸,两肺呼吸音低,可闻及少量哮鸣音,HR:120次/分,腹软,全腹无压痛,肝肋下2-3指,剑突下3指,质软,边缘清,无触痛,肝区叩痛(-)。再守前方加减:原方去桂枝瘪桃干,加乌梅,7帖。

三诊(1998年7月4日):药后咳少,胸闷气短进一步缓解,一般活动无气急,上腹无胀满,纳可,无肢冷,夜寐安,口微干,尿多,大便每天2-3次,成形,舌质微红,苔薄,脉弦数,检查:BP:120/80mmHg 神清,呼吸16~18次/分,睑结膜无水肿,唇绀(-),桶状胸,两肺呼吸音低,未闻及罗音,HR:110次/分,腹软,全腹无压痛,肝肋下2~3指,剑突下3指,质软,边缘清,无触痛,肝区叩击痛(-),双下肢浮肿(-)。病情进一步缓解,上方去黑大豆,7帖,守功。随访一月病人症状稳定,并去长春游玩一月。

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