初诊:1996年3月8日

主诉:失眠三月余

现病史:半年前晨起突感眩晕,坐下休息片刻后渐缓,以后又有类似发作史二次,曾经外院颅脑CT、颈椎片、扇超等检查均无异常,三月前起失眠,卧床难寐,间断多醒,梦多,一夜仅睡4小时,白天精神差,头晕乏力,心烦不安,时哄热口干,纳尚可,大便如常。

既往史:94年曾有胰腺脓肿,手术引流史。

苔脉:苔薄微黄少津,舌暗红,脉细右微弦,BP:135/90mmHg。

辩证: 肝木偏旺,瘀阻脑脉。

诊断:中医:不寐(肝木偏旺),眩晕(肝郁瘀阻)

西医:眩晕症(脑供血不足),失眠症

治则:平肝活血安神

方药:自拟方

桑叶10 菊花30g 天麻10g 钩藤(后入)15g 葛根15g 川芎15g 炒柴胡10g 生龙骨、牡蛎(各先)30g 赤芍、白芍(各)15g 丹参30g 郁金15g 菖蒲10g 淮牛膝30g 茯神30g 夜交藤30g 合欢皮30g 焦山栀15g 7贴

891安神合剂20ml×30支,上午服1支 晚上睡前半小时服2支

医嘱:起床勿太快,晚上入睡不要太晚,注意保持精神愉快。

二诊:药后头晕明显减轻,心情转平静,哄热感减少,夜寐好转,一夜睡4-5小时.苔薄少津,舌暗红,脉微弦滑。再续前方出入。

方药:原方加北沙参20g 14贴

891安神合剂20ml×50支,服法如前

三诊:无明显头晕、心慌感,夜寐佳,一夜睡7~8小时,有时晚上稍有烘热感,口不干,纳可,大便如常。苔薄,舌暗红,脉弦。再续前方出入。

方药:桑叶15g 菊花30g 羊角片(先)30g 炒柴胡10g 生龙骨、牡蛎(各先)30g 葛根15g 川芎15g 郁金15g 菖蒲10g 赤芍、白芍(各)15g 丹参30g 天麻10g 钩藤(后入)15g 夜交藤30g 茯神30g 地骨皮15g 磁石(先)30g 焦山栀15g 甘草6g 14贴

按:本病例因肝木偏旺,瘀阻脑脉所致,王老师先予柴胡、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤、赤芍、丹参等平肝活血,药后失眠头晕改善,因仍有哄热感、口干,测血压舒张压临界状态,王老师认为此系阳亢上扰之症,故又在方中加入羊角片、磁石、地骨皮等镇潜清热药,服药六周,患者症状全部消失,眩晕未再复发。

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