喻嘉言云。人生之阴阳。本相抱而不脱。故阳欲上脱。阴必下吸之而不脱。阴欲下脱。阳必上吸之而不脱。人病则阴阳偏胜。偏胜至极则脱矣。然脱有上下之分。上脱者。身轻快而汗淋漓。妄见妄闻。

如有神灵所附。下脱者。身重着而肉色青紫。不闻不见。如聋聩之形。且阳者亲上。所以汗多亡阳也。

阴者亲下。所以下多亡阴也。故回阳之中。必佐阴药(如真武汤、重用白芍、其义显然。)摄阴之内。

必顾阳气。(生脉散之义可见。)务使阳潜阴固。不致有偏胜之虞。至于内闭外脱之症。乃由藏府之窒塞。

而不尽关乎元气之虚脱。爰将致脱之原因证治。分列四例于下。

(甲)汗下清消后大虚将脱例

【因】一因过汗误汗。以致自汗不止。几有亡阳气脱之虞。二因消伐攻下太过。下泻不止。以致阴脱。三因多服寒冷药。致伤肠胃。命火式微。食减下利。脾阳下脱之症生矣。

【证】一因误汗气脱者。自汗不止。四肢厥冷。面色苍白。气少息促。二便通利。神识困倦而昏。

似寐非寐。呼之不应。二因妄下阴脱者。心中懊。起卧不安。下泻不止。神志昏沉。肢冷息微。语不接续。如痴如迷。舌色淡晦少神。三因凉药太过。脾阳下脱者。不喜食物。下利清谷。及下脓血。

或漏底不止。肢体厥冷。面色淡白。舌色淡红无神。动则出汗。独语如见鬼。声颤无力。喜向里卧。

似寐非寐。呼之不应。以上三症。皆属大虚将脱之候。

【脉】一气脱者。脉必沉细而软弱。二阴脱。及三脾阳脱者。脉必沉伏。或微弱无力。若脉阴阳俱盛。

重按无根。大汗出。是正气已脱。顷刻即死也。脉至乍疏乍数者。为脾败。阴阳散乱者亦死。凡大虚欲脱之症。脉浮而洪。身汗如油。喘而不休。水浆不下。形体不仁。乍静乍乱。五脏之气皆脱。命根已绝也。然未知何脏先绝。若汗出发润。喘而不休者。此为肺先绝也。阳反独留。形体如烟薰。直视摇头者。此为心绝也。唇吻反青。四肢极者。此为肝绝也。环口黧黑。柔汗发黄者。此为脾绝也。溲便遗失狂言。目反直视者。此为肾绝也。

【治】一误汗气脱。凡过汗误汗。自汗不止者。宜卢氏桂枝参煎。(桂枝、太子参、生、白芍、白术各二钱、新会皮八分、炙甘草五分、浮小麦五钱、麻黄根三钱醋炒。)若仍不止。几有亡阳者。

宜固汗屏风散。(生黄、生白术、防风、牡蛎各三钱、浮小麦五钱、麻黄根四钱醋炒、五味子一钱。)阳虚自汗脉沉细者。宜回阳正气饮。(人参、附子各一钱、生三钱、生白术、当归、枣仁各二钱、炙甘草五分、麻黄根二钱醋炒)二妄下阴脱。凡伤寒温热。攻下太过。脾胃受伤。心中懊。起卧不安。下泻不止者。宜举陷参煎。

(文元参、黄各二钱、炒白术、茯苓、陈皮、柴胡、升麻各一钱、炙甘草五分、泽泻二钱、姜枣、灶心土引)三寒凉过剂。伤脾损胃。下利清谷。及下脓血。漏底不止者。宜固下人参煎。(党参、炒白术、附子、化龙骨、肉果霜各钱半、诃子炮姜、木香各一钱、陈粳米、大枣引。)【荣斋按】伤寒过汗以致阳虚欲脱,镇江袁桂生有一个实验治例,足供参考。病者骆达三,素禀阳虚,新感外寒,头痛恶寒,饮食无味,脉息小滑,舌苔滑白;初诊与葱豉二陈汤加荆芥苏叶疏散之剂,服后忽喘息不能卧,头脑中觉热气上升,小腹左偏作痛,呕吐痰水,手指厥冷。脉息沉弱。乃与理中汤合六君子汤加味(别直参一钱、炒白术二钱、炮姜一钱、炙甘草八分、茯苓三钱、姜半夏二钱、广橘皮一钱、上桂八分、白芍三钱、五味子六分。)服后喘呕俱平,腹痛亦止。但仍觉畏寒手冷,进理中汤加姜夏,两剂。后以六君子汤,资生丸等药调养半月而痊(摘录《全国名医验案》)。廉臣先生对这类证候,有一个预防为主的医疗经验。他说∶“伤寒当行发表者,必察其人本气阴阳无亏,方可径用。若真阳素亏,平日恶寒喜热,惯服辛温,大便溏滑者;此谓阴脏。宜加附子、炮姜、黄、白术于发表药中,助阳御表,庶免虚阳外越之弊。”这种防患未然的诊疗方法和上面所述的一个治例,对我们有很大的启示。但古医学文献中,同样例子也有,摘录二则,以资参证。“滑伯仁治一人,七月间,病发热,多服小柴胡汤,恶寒甚,肉筋惕。滑诊之,脉细欲绝。曰∶‘此升发太过,多汗亡阳,表虚极而恶寒甚也;肉筋惕者,里虚极而阳不复也。’以真武汤进七八服,而愈。”“吴绶治一人,伤寒十余日,曾三四次发汗过多,遂变肉、身振摇、筋脉动惕;此汗多气血俱虚故也。与加味人参养荣汤,二剂而愈。”此两条,一因多服小柴胡汤而遭致了肾阳外越,一因过汗而遭致了气血俱虚。在紧急措施的救治下,总算都转危为安。然而许学士对于那些发汗有问题的病患,却有一个预见性的治例∶“乡人邱生,病伤寒,发热、头痛、烦渴,脉虽浮数而无力,尺以下迟而弱。许曰∶‘虽麻黄证,而尺迟弱,仲景曰∶尺中迟者,营气不足,未可发汗。’用建中汤加当归、黄。至五日,尺部方应。遂投麻黄汤二服,发狂须臾,稍定略睡,已得汗矣。”这是诊疗学上的宝贵经验,如果疏忽了脉诊,盲目发汗,当然也要酿成必然的病变。我认为要深刻了解汗下清消的应用规律,则程钟龄的医门八法,应当熟读精思。

(乙)邪陷正虚内闭外脱例

【因】伤寒温热。已经汗下清透后。内伤气血精神。其人由倦而渐昏。由昏而渐沉。乃大虚将脱。邪热乘虚内陷之兆。

【证】舌红燥起刺。欲伸无力。神昏谵语。或不语如尸。气短息促。手足厥冷。烦躁不得卧。冷汗自出。

扬手掷足。大便闭。在男子则囊缩。在妇人则乳缩。叶天士云。平时心虚有痰。外热一陷。里络就闭。人即昏厥发痉。

若不急开其闭。或开闭不得法。必致心气与肺气不相顺接。而其人肤冷汗出。躁扰不卧。脉细而急疾。便为气脱之症矣。

【脉】内闭外脱之症。脉细而急疾。或沉细而数。

【治】急救之法。先宜开其内闭。固其外脱。如叶氏加减复脉汤去米仁、枇杷叶、加皮五味子方。(炙甘草、燕窝各一钱。真阿胶钱半、鲜生地四钱、麦冬三钱、吉林参五分、北沙参三钱、绵皮钱半、五味子五分、南枣二枚。)调入王氏牛黄清心丸。或神犀丹亦可酌用。

【荣斋按】俞氏引叶天士学说“平时心虚有痰,外热一陷,里络就闭。”这个阶段的症候,据虞阳徐晓岑经验,谓应当“急清络热以开其闭。”药用∶“犀角、羚角、石决明、真玳瑁、制胆星、鲜生地、元参、连翘、丹皮、生远志、川贝母、焦山栀,清心牛黄丸一粒。”到了“肤冷汗出,躁扰不卧,脉细而急疾,便为气脱之症矣。”的一个阶段,徐晓岑认为是∶“亡阳脱证”,药用“真台参、北五味、麦冬、白术、黄、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、化龙骨、牡蛎。”(见陈根儒《温热论笺正》)附录于此,以应“邪陷正虚内闭外脱”临床时的危急之变。

(丙)热深阳郁外闭内脱例

【因】凡伤寒温热病。多由兼风兼寒之候。不先祛风散寒以解表。早用苦寒直降。致表不解。而邪反陷入内。外闭者。邪束阳郁之谓也。内脱者。阳盛阴涸之谓也。

【证】目赤。或眼白现红丝。鼻干。唇红燥。耳聋心烦。渴喜凉饮。舌苔黄黑而燥。小便黄赤涩痛。

大便黄黑稠粘。或溏泻而极臭。或下鲜血。下时肛门热痛。胸至少腹热甚。按之灼手。一身肌表反不发热。

虽热亦微。恶寒无汗。反欲拥被向火。甚则四肢厥冷。指甲青紫。

【脉】浮虚兼数。重按濡数无力。

【治】先以轻扬发表解其外。而外不闭。如邵氏热郁汤。(苏薄荷一钱、青连翘、栝蒌皮、青子芩、青蒿脑各钱半、焦山栀、广郁金各三钱、桔梗一钱、生甘草六分、鲜竹叶三十片。)五叶芦根汤。(藿香叶、薄荷叶、佩兰叶、荷叶各钱半、先用枇杷叶一两、活水芦根一两二钱、鲜冬瓜二两、煎汤代水。)之类。

以撤热存阴者救其内。而内不脱。如缪氏竹叶石膏汤。(生石膏五钱、苏薄荷、荆芥、蝉衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麦冬各钱半。生甘草一钱、元参二钱、鲜西河柳五钱、竹叶三十片、冬米一撮。凡温毒痧疹、热壅于肺、逆传心包、喘咳烦闷、躁乱狂越者、非此方不治。)加减竹叶石膏汤。(西洋参一钱、生石膏五钱、生甘草八分、麦冬钱半、仙半夏一钱、青蔗浆三钱、生姜汁两滴、淡竹叶三十片、鲜茅根一两、鲜稻穗三支。)皆可酌用以奏功。一方并治。表里双解。如《外台》三黄石膏汤。(麻黄六分、淡豆豉三钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、青子芩二钱、生石膏五钱。)若表里三焦大热。五心烦灼。两目如火。鼻干面赤。舌黄唇焦。形如涂朱。燥渴引饮。神昏谵语。宜杨氏增损三黄石膏汤。

(炒僵蚕三钱、蝉衣十只、苏薄荷二钱、知母二钱、生石膏五钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、青子芩二钱)如热郁腠理。能内外分消。若胸腹胀满。痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。

【荣斋按】本节(乙)(丙)两项之所谓“内闭外脱”,“外闭内脱”者,是表示着邪正交争的极限。由于知觉运动神经既为邪热蒙闭而失其生活机能,机体抗病的力量,渐渐衰减;产生了“邪与正势不两立”的尖锐斗争状态,结果与之外遁而俱脱──内闭外脱。另一方面∶邪热壅闭于表,正气衰竭于里,如外不得汗解,则病毒内窜而转入阳盛阴涸之境。所谓“邪不达而正已夺”,结果逼之内陷而偕脱──外闭内脱。总的来说,闭虽为邪盛,而骤转为脱的趋势,是应该密切注意的。

(丁)真阴下竭虚阳上脱例

【因】凡阴虚人。病伤寒温热。误用刚燥汗下药过量。缠绵日久。以致真阴虚极于下。致无根之火。仓猝飞腾。气壅痰升。上蒙清窍。忽然痉厥。此属元阴告匮。真气不续。若厥而不回。其命遂倾。

【证】舌红短。面青。目合口开手不握固。音嘶气促。甚则冷汗淋漓。手足逆冷。二便自遗。

气息俱微。是为龙雷暴动之脱症。若兼有虚寒者。面色唇色多淡白无华。甚且青黯。必不红润。亦有四肢清冷。而两颧独红。是为虚火上炎之戴阳症。非温补不可。

【脉】真元式微。龙雷暴动欲脱之际。脉必沉伏不见。或微弱无神。或不应指。

【治】急宜固扶元气。敛阴益液。摄纳真阴。镇潜虚阳。宜龙牡复脉汤。(吉林参一钱、陈阿胶钱半、鸡子黄一枚包煎、生龟版、生牡蛎各八钱、化龙骨二钱、生鳖甲四钱、真玳瑁钱半、生白芍三钱、麦冬三钱、大生地四钱、炙甘草钱半、大坎气一条酒洗、水两碗、煎至半碗服)若肢冷脉伏。自汗头汗。

汗出如油者。则阴亡而阳亦随亡。吉林参易别直参二钱。加淡附片钱半。若痰塞喉间。欲吐无力。药不能下者。先用真猴枣末四分。煎鲜石菖蒲汤。先服。暂平其上逆之痰。继续服药。再用《局方》黑锡丹三钱、煎服。以镇纳浮阳。温养下元。苟能痰涎一开。神醒气续。则育阴潜阳。固元摄纳之药。急急续进。

不可间断。必能元气渐回。形神渐振。神志清明。惟倦怠嗜卧。尤须照前方大剂投之。以固根基。而扶正气。若确是热痰上涌之闭症。此方切不可用。反能阻凝痰涎于喉间。更速其死矣。

【秀按】内经云。阴平阳秘。精神乃治。阴阳离决。精气乃绝。夫至精气绝则真元脱矣。然脱之先。

必有形状也。《经》又云。精脱者耳聋。宜龟鹿二仙胶。气脱者目不明。宜生脉散、合保元汤。津脱者。腠理开。

汗大泄。宜人参固本汤、合生脉散。液脱者。骨属屈伸不利。色夭。脑髓消。胫。耳数鸣。宜保阴煎。

斑龙丸之类。血脱者色白。夭然不泽。其脉空虚。宜归脾汤。人参养荣汤之类。《难经》又言、脱阳者见鬼。脱阴者。目盲。备考古书。证象显然可指。设明理者预为挽救。何致阴阳枢纽不相交。以至厥脱哉。

【廉勘】伤寒温病。已经汗下后。内伤气血精神。故其人常多肢体倦怠。神志昏沉。乃元气精神大虚欲脱之兆。急宜强壮心机。兴奋神经。不得不于开透法中。筹一特开生面之峻补提陷法。庶几九死尚可一生。一为强壮心脑。如参归鹿茸汤(吉林参三钱、白归身一钱、炙绵二钱、炙甘草五分。鹿茸血片三分。龙眼肉三枚、鲜生姜一片、上药煎成、冲陈酒一杯、或冲入葡萄酒一瓢)。人参养荣汤(西党参、炙、熟地各三钱、归身、生晒术、浙苓、生白芍各钱半、远志、炙甘草各八分、炒广皮一钱、官桂五分、五味子九粒。)冲鹿茸酒一瓢。补中益气汤。加鹿茸血片三分之类。能治脑气衰弱。心神虚散者。惟此三方。最力大而效速。为急救大虚昏沉之峻剂。凡治伤寒热病。用凉泻太过。克伐元阳。而阳虚神散者。必须阴阳并救。如陶氏回阳救急汤(黑附片、官桂、炮姜各五分、别直参、湖广术、辰茯神各一钱、姜半夏、炒橘白各七分、炙甘草五分、五味子三分、麝香三厘冲。)最妙。妙在参附桂与麝香同用。世俗皆知麝香为散气通窍之药。而不知其实为壮脑补神之要药。丁氏《化学实验新本草》。曹氏《麝香辨》皆已发明之。惜吾医界多茫茫耳。次如冯氏全真一气汤(别直参二钱、提麦冬五钱、北五味子三分、大熟地五钱至一两、江西术二钱、淡附片一钱、酒蒸淮牛膝二钱。)亦佳。凡治湿热症。劫伤太甚。阴损及阳。而神沉不语者。颇验。此为冯楚瞻《锦囊》中得意之方。功在于一派滋养阴液之中。得参附气化。俾上能散津于肺。下能输精于肾。且附子得牛膝引火下行。不为食气之壮火。而为生气之少火。大有云腾致雨之妙。故救阴最速。陶冯二方。虽同为急救阴阳之良剂。而一则注重阳气。一则注重阴气。临症用方时。务宜注意。而复脉振神如复脉汤。冲入参桂养荣酒一瓢。奏功最速。其次《千金》生脉散煎汤。冲鹿茸酒一瓢。亦灵。二方之效。效在酒能提神刺激血液之循环。以强壮心机。而复经脉之营运。庶几脉无歇止。而神亦因之清醒矣。

【荣斋按】冯氏《锦囊》载∶“治赵宦、面赤如妆,不省人事,口多谵语,手足躁动,六脉洪大搏指,所服乃柴、广、半之类,以其剂小不能为害,不知真阴失守,虚阳上浮,神气欲脱,补救尚虞不及,敢以清利速其死也。以人参八钱、熟地、麦冬、丹参、白芍、茯神、远志、牛膝、姜炭。每日两剂,不数日而愈。”此方与全真一气汤稍有出入,我意以为赵证亦可用全真一气汤,较有疗效。《锦囊》载此类治案甚多,足供本例参证。

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