唐汉钧 阙华发 向寰宇 程亦勤 刘晓鸫 上海市唐汉钧名中医工作室

患者蔡某,因“左手食指被五步蛇咬伤3小时”入院。患者于2005年11月7日下午13时被五步蛇咬伤,伤口剧痛,出血不止,肿势迅速蔓延至手背、腕部,随即来上海我院就诊。急诊给予静脉滴注抗五步蛇血清、氢化可的松及抗生素,皮下环封、金黄散加清凉油调敷箍围局部瘀肿处、1:2000高锰酸钾溶液湿敷左食指伤口处,内服季德胜蛇药片等处理后收入病房。病人有多次蝮蛇咬伤史,但无五步蛇咬伤史。入院时检查:T38℃,P76次/分,R18次/分,BP100mmHg/90mmHg。急性痛苦面容,左手手指、手心、手背、前臂(腕关节上约8cm)明显肿胀,有大片瘀斑,触痛明显,食指尤甚,其指腹面近指根部见一长约1厘米的伤口,出血不止。舌质淡红,舌苔厚腻,脉细。实验室检查:Hb14g/L,RBC4.55×1012/L,WBC7.9×109/L,N90.4%,L7%,BPC20×109/L;纤维蛋白原、出凝血时间因溶血不能检测出。

中医诊断:毒蛇咬伤(火毒证)。

辨证:火毒炽盛,热扰营血。

治则:清热解毒,凉血止血,通腑利尿。

处方:半枝莲30克,半边莲30克,七叶一枝花30克,白花蛇舌草30克,大生地30克,丹皮12克,水牛角30克,紫草15克,仙鹤草30克,大小蓟各15克,白茅根30克,生蒲黄(包煎)15克,忍冬藤30克,垂盆草30克,米仁根30克,六月雪30克,桑枝15克,生黄芪30克,生甘草10克。

经过治疗,肿胀仍向上蔓延,先后越过肘关节、肩关节,我们认为火毒炽盛,必须加强解毒之力。再予静脉滴注抗五步蛇血清8000u;予洛赛克预防消化道应激性溃疡;先后2次分别在肘上方,肩关节下方进行皮下环行封闭;取季德胜蛇药片若干研碎后与金黄膏混合调敷患臂;季德胜蛇药片口服每次20片,每天2次;加服蝎蜈胶囊解毒;内服中药中加入生大黄后下12克,枳实15克,车前草15克等通利二便之品内服。至晚上11点肿胀向上蔓延病势得到有效控制,上臂肿胀较前松软,二便通利。

11月8日凌晨,伤口出血已止,但血小板80×109/L,纤维蛋白原1.0g/L,凝血机制障碍,即予静脉滴注纤维蛋白原改善凝血机制,静滴碳酸氢钠碱化尿液以达早期肾脏替代治疗目的。11月9日,肿势逐渐消退,血小板84×109/L,纤维蛋白原4.2g/L。

经治1周,左手食指瘀肿仍有,第一指节关节处见一0.5cm2×0.5cm2疮面,疮内肉色鲜红,第2指节处创面愈合,手指、手心、手背、前臂肿胀消退,前方加西洋参、南沙参、丝瓜络、伸筋草、白芥子等养阴舒筋通络,黄芪注射液、脉络宁注射液静脉注射加强益气通络之功,外用九一丹、生肌散、金黄膏。

又3天后,肿胀瘀斑消退,疼痛不明显,手指关节活动欠利,左食指创面脓腐尽,新肌生,两周后随访,左食指创面痊愈。

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