魏文浩 河北省保定市清苑县中医院 姜良铎 指导

姜良铎教授现为北京中医药大学东直门医院主任医师、博士生导师。他精于内科,擅长中医急诊。积40余年临床经验,提出“通则不病,病则不通”的生物管道学说和“排毒解毒,调补养生”的通补养生理论。临床主要从事人体状态辨治用药及呼吸热病的研究。笔者曾先后随师学习,现将其有关从状态辨治及用药经验简述如下。

抓状态主要病机 巧用古方

姜良铎认为针对形成状态的病机来治疗是状态治疗的基本原则,整体治疗是状态治疗的精髓,实为治本之理。

姜良铎指出:“对于疾病状态,首先要对病机进行排序,列出第一病机,第二病机以及潜在病机,明确病机之间的相互联系,找出当前的主导病机,主导病机就是治疗的切入点。只有抓住主导病机,结合第二病机及潜在病机,分清主药、辅药、佐药、使药,才能用药准确,药达病所,取得满意疗效。”

姜良铎在用药组方注重前贤的用药经验,强调古方是历代医家用药的结晶,运用得当,确有桴鼓之效,尤其是经方。如风邪遏肺或风寒化热入里,证见身热无汗或有汗,咳嗽气急,胸闷发憋,痰黄黏稠,或痰中带血,此时处于风温肺热状态;病因属于风邪遏肺,风寒化热入里;病位在肺系;病及气道、肺络等子系统;证属痰热壅肺。抓住痰热壅肺这一主导病机为切入点,采用清热化痰为主要治法,“清热指清肺气之热及痰中蕴积之热。化痰指化肺中有形之痰。根据“热”与“痰”的侧重而决定具体治法中“清热”与“化痰”的比重。”以麻杏石甘汤清热化痰治主导病机;配苇茎汤利湿,以消生痰之源,逐瘀排痰,宣通气道以行血,血活热祛毒自消(第二病机);痰热壅肺证是病情转变的关键阶段,如失治误治,或病情重笃者,可邪传心包,此时姜良铎多采取加大清热解毒之品,如黄芩、连翘、虎杖、鱼腥草、金荞麦、白花蛇舌草等,用量多为15~30g。意在截断毒邪入里之路,扭转病情恶化,既病防变(潜在病机)。

姜良铎认为,临床应用古方,必须认清方与法的关系,以法统方,灵活化裁,做到法无定法,才是活法。

姜良铎不囿于门户之见,能博采诸家之方,取长补短,认为选方贵在变通,只要符合疾病状态的病因病机,从不计较古今。如治疗流感处于表寒里热证者,患者多表现为突发寒热,体温可高达39℃以上,咽痛,咽痒,咳嗽,舌红苔黄,脉浮数有力。治当表里双解,散表寒用麻黄、荆芥、白芷等;清里热用生石膏、知母、生甘草等,生石膏可重用30~100g。以肺系病变状态为主,兼见少阳经病变状态者。患者多有寒热往来、咳嗽较重、痰黄量不多或部分患者可见恶心呕吐,甚至吐黄绿色液体(胆汁)等症状,舌苔黄厚,脉弦数。治疗上可用《伤寒论》古方麻杏石甘汤合小柴胡汤加减。热病重症早期,姜良铎多重用清热解毒药,如金银花、连翘、贯众等,既有清热解毒之功,又有良好的抗流感病毒作用。清热意在解毒,解毒亦在清热,毒解热消,疾病自当而除。

状态论治用角药 合理组方

姜良铎提出角药配伍理论,角药由三味药或三组药所组成,三味药物相伍构成三足鼎立之势。

姜良铎在从状态论治临证思维的指导下,合理把握整体状态,针对不同层次的状态遣方用药。

根据状态不同层次的病机分为外围病机、内在病机、核心病机等。治疗外围病机时多用足量药物控制住病机变化,然后根据表里、寒热、虚实不同,采用“其在皮者,汗而发之”、“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”之法等,选用不同的药物进行治疗。但必须牢牢抓住主导病机,制定周密的治疗方案,派精兵强将,用引经药可引导其它药物的药力到达病变部位或某一经脉,起“向导”作用,直捣病之巢穴,从而提高临床疗效。如外感时行不正之气,郁热成毒,毒热燔盛,以致阳毒发斑。此时毒热入内,其主要病机为毒热燔盛,如用黄芩、黄柏、黄连、生石膏苦寒之品,毒热之邪必当拒之,故选用辛热之味麻黄作为“向导”之药,迷惑毒热之邪,引苦寒之药味直达病所;后引毒热之邪从里透达肌表排出体外,以防毒热之邪内陷,使机体免受重创。如疾病处于核心病机时,邪气亢盛、正气虽伤未衰,可用祛邪扶正之法;正气虚弱无力攻伐,就应以扶正为主,通过扶正来战胜邪气,当用扶正祛邪之法。临床根据不同状态之证可采用扶正兼祛邪或祛邪兼扶正,灵活运用。

由于疾病状态的复杂性以及药物自身性味功用限制,单味药或对药配伍有时不能适应临证需要,故姜良铎提出角药配伍理论,角药由三味药或三组药所组成,三味药物相伍构成三足鼎立之势,协同增效,相互辅助,相互兼治,相互制约,紧扣病机,临床常获意想不到的配伍效果。如制附子、人参、大黄,此角药出自“《备急千金要方·卷十五热痢》温脾汤中,治冷积便秘,或久痢赤白,腹痛,手足不温,脉沉弦。“寒者热之”附子大辛大热,走而不守,温壮脾阳,以散寒凝;“留者攻之”大黄荡涤泻下,推陈致新,泻下已成之冷积”;一热一寒,热者正治,寒者从治,故相济以建功也。“虚者补之”故以人参之甘温补脾益气,又能防大黄之泻下损伤中气。此角药相辅相成,突显角药格局,寓意颇深。脾阳不足为初始病机,冷积阻结于肠为当前的主要病机,脾阳再戕为潜在病机,应用附子、大黄、人参此角药,切中病机,效果显著。

姜良铎指出:“从状态的角度出发更容易理解角药配伍的作用与价值,因为状态是由三个基本点决定的,每个疾病状态都可以找到三个基本病机,那么状态的调节必须针对三个基本病机来设计药物。如仍以黄连、吴茱萸、石斛针对的状态为例,肝郁是初始病机,化火犯胃是当前的主要病机,伤阴是继发或潜在的病机,治疗就要同时针对郁、火、伤阴来用药。可见角药配伍是与状态调节相适应的一种配伍形式。”临床根据疾病状态的三个基本病机,采用角药配伍组方,能针对状态中更为复杂的病机,确实是治疗疑难杂病的妙法。

从状态论治急症 常用三法

扶正药不宜用得过早、过重;祛邪药不宜用得过猛、过久,辅以人参一味补益气阴以扶正。扶正祛邪要采取先攻后补或先补后攻的方法。

临床治疗急危重症,姜良铎将其概括为三法:扶正法、祛邪法、扶正祛邪法。

扶正法 应用于急危重症非常重要,扶正就是辅助正气,提高机体的抗病能力,迅速挽救人体亡失的气、血、津、液。临床主要用于急危重症状态中的虚证,正气暴脱之证。方用独参汤、生脉散、参附汤等。正邪交争明显,当重视扶正防变,运用本法不仅是针对病程后期,必要时在早期就要使用,尤其是内伤正虚不足或疫毒之邪猛烈耗气伤正明显时。并早期静脉使用参麦针或生脉针以扶正固脱,若出现脱证危候,可用大剂量山萸肉配伍用红参以固脱。

祛邪法 是中医急诊学急救原则的总纲。祛邪就是祛除邪气,排除或减弱病邪对机体的侵袭和损害的一种治则。姜良铎治疗急危重症尤其常用通下法,擅用大黄一味,取其“主下瘀血,血闭寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”的综合功效,担当排毒解毒的先锋。大黄若在急危重症中应用得当,确实能起到患者转危为安之效。

扶正祛邪法 姜良铎指出:“有经验的临床医生,扶正药不宜用得过早、过重;祛邪药不宜用得过猛、过久,审时度势,才能药到病除。”如正虚邪实以正虚为主则扶正兼以祛邪,如少阴病,反发热,脉沉,“得之二三日”,用麻黄附子甘草汤温阳兼祛寒;疾病状态初期,因正气虚而致邪气入侵,须扶正以祛邪,如“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状”,用黄芪桂枝五物汤补气以化瘀。正虚邪实以邪实为主则祛邪兼以扶正,如白虎加人参汤,方中白虎汤辛寒清热祛邪为主,辅以人参一味补益气阴以扶正。扶正祛邪并用临床上要正确权衡正邪关系,轻重缓急,采取先攻后补或先补后攻的方法。因为扶正不当会助邪伤正,祛邪不当则易伤正气。

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