尹政先 太原市中医医院

王有奎是山西太原中医研究所呼吸科主任、山西省著名呼吸病专家,从事呼吸病临床医疗及研究40余载,对哮喘、慢性阻塞性肺病、肺纤维化等治疗有突破。笔者有幸拜王有奎为师,临证侍诊,现将王有奎对慢性阻塞性肺病(简称慢阻肺)的治疗经验介绍如下:

对慢阻肺的治疗观点

辨病辨证结合 突出中医药优势

王有奎治疗呼吸病,以西医诊断标准辨病,按中医辨证施治方法进行分型、用药。这样既能掌握疾病的本质及发展规律,又体现了以人为本、善于治病求本的中医学优势,对规范中医诊疗很有帮助。

重视补气调气 协调脏腑功能

王有奎首次提出哮喘病机是宗气不足、肺宣发肃降不利所致,突破了中医传统的“未发时扶正气为主,既发时攻邪气为急”的治疗原则,主张治疗哮喘全程均应补气调气,恢复肺主气的功能。90%以上的哮喘病人服药10~20天,哮喘即可得到控制,以后坚持2个月左右的缓解期治疗,即可达到停药后再不复发的效果。

对体虚外感和反复感冒者在解表同时合以补肺气药物,以扶正固本,杜绝感冒的复发。

对慢性支气管炎,以往中医多采用化痰止咳的方法。王有奎则加用大量的党参,可补益肺脾之气,肺卫气足,防御功能增强,再不会因外邪侵袭而导致感冒或外邪犯肺而生咳喘;脾气强,运化有力,可杜绝生痰之源,而且,脾肺功能增强更可化生宗气,宗气足,以“贯心脉,行呼吸”之力强,自无咳喘之发作。以5天为一疗程,一般在1~2个疗程就可以达到咳止痰消,再不复发咳喘的效果。

对慢性阻塞性肺气肿、肺心病、肺间质纤维化等以平素即气短,动则明显加重为主症的疾患,则须用人参、西洋参、沉香、蛤蚧等大补元气、补肾纳气之品方可见显效。

经过长期的医疗实践,证实补气调气法是治疗疑难呼吸病能有所突破的关键,并使呼吸病疗效得以提高。

祛痰利痰 标本同治

王有奎据多年的临证实践,总结了肺系病“治痰七法”,并强调治痰应掌握三个原则:一是认清生痰之源,采取标本同治之法,既化解已生之痰,又杜绝新痰的滋生。二是治痰必须理气(气郁者疏之、气逆者降之、气陷者升之、气虚者补之),使肺气充盛条达,推动痰湿运行有力,易于排出体外,三是重视利痰,鉴于呼吸病多有痰液黏稠、咯吐不爽以致胸闷气短或顿咳不止,对这种情况每以花粉生津,稀释痰液,合以大量利痰的冬瓜子,使痰液排出体外,病人顿感胸中通畅,咳止喘平。

对慢阻肺的诊疗经验

慢性阻塞性肺病以逐渐加重的气短为主要表现。本病属于中医学“喘证”、“痰饮”、“肺胀”的范畴。根据慢性气管炎的病史及肺气肿的临床特征和胸部X线表现及肺功能检查,可以确诊。

中医学认为本病的发生,是由于久咳、久喘日久不愈,并反复感外邪,致使肺之体用俱损,肺主气的功能失常,宣发肃降不力,难以敛降。“肺为气之主,肾为气之根。”肺虚则气不能肃降,肾虚不能纳气,致使呼多吸少,动则气短。肺虚宣降无力,则气失清肃而气滞胸闷,子盗母气,肺虚及脾,脾失健运,肾虚不能蒸化,致使痰浊愈益潴留,则气滞痰阻,胸部胀满;病程中肺虚卫外不固,更易感受外邪,导致本病的急性发作或加重。故本病是虚中夹实、以肺脾肾虚为主、并兼气滞痰阻的一种虚实错杂的疾患。

对本病的治疗采取补虚泻实、标本同治的方法。时时以顾护元气为念,以益气养阴生津、补肾纳气为主,合以祛痰宣肺理气之品。

辨证分型施治

辨证要点:本病以虚中夹实为特点。当详辨其证之轻重,偏虚偏实。虚以气虚为主,当以气虚的程度与兼症为依据,辨别属肺气虚、肺脾气虚,还是元气大虚,肾不纳气,兼以辨别有无阴虚津亏之证。实证多为气滞、痰阻,并辨别有无血瘀的证候以决定处方用药,按以下5种分型施治:

痰热壅肺型

咳嗽痰多,色黄质黏,不易咯出。胸满烦躁,喘息气粗。或伴身热,口渴,溲赤,便干。舌边尖红,苔黄,脉数,多为慢阻肺急性感染者。

治宜清肺化痰,降逆平喘。

方用越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

常用药:麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、半夏、苏子、浙贝、花粉、冬瓜子等。

方中麻黄、杏仁宣降肺气平喘;石膏、桑白皮清泄肺中郁热;苏子、半夏化痰降气平喘;浙贝、花粉、冬瓜子化痰利痰。

气虚痰盛型

咳嗽,痰黏稠或呈泡沫痰、量多,动则气短,兼食少纳呆,胃脘痞满,倦怠乏力。舌淡苔薄白或白腻,脉弦。相当于慢支合并肺气肿者。

治当补气祛痰。

方用苏子降气汤合补肺汤加减。

常用药:苏子、厚朴、陈皮、半夏、前胡、茯苓、白术、冬瓜子、紫苑、党参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮。

方中以苏子、桑白皮降气祛痰,止咳平喘;前胡、紫苑、冬瓜子增强化痰利痰的功能;半夏、厚朴、陈皮祛痰和胃以除胃脘痞满,增强食欲;白术、茯苓健脾祛湿,杜绝生痰之源;党参、黄芪益气,脾肺并补,增强脾肺功能,以为治本之品。熟地、五味子补肾纳气,缓解动则气短情况。

气结痰郁、肾不纳气型

哮喘多年未愈,当前平素即气短,动则加重,痰多胸部胀闷,夜间多阵发性胸闷气喘,呼吸困难,不能平卧,甚至喉中痰鸣,舌淡或紫,脉弦数。相当于支气管哮喘合并肺气肿者。

治当益肺肾,调气机,化痰平喘。

方用复健汤合哮灵汤加减。

常用药:熟地、山茱萸、山药、茯苓、黄芪、当归、五味子、补骨脂、人参、沉香、苏子、炙麻黄、杏仁、花粉、冬瓜子。

方中熟地、山萸、山药、茯苓、补骨脂、人参、五味子、沉香等共达补肾纳气作用;炙麻黄、杏仁合用宣降肺气,平喘;花粉、冬瓜子、苏子化痰利痰。

肺肾阳虚型

喘咳多年未愈,当前呼多吸少,气不得续,稍有活动气短即明显加重,痰液黏稠,咳吐不利,胸闷咳嗽。兼纳呆,胃腹胀满,食少体倦,腰酸背冷,舌胖质暗,脉弦数。此型有肺脾肾虚,气滞痰阻错杂为患。多为重度慢阻肺有阳虚表现者。

治当补虚泻实,标本兼治。

方用复健汤加减。

常用药:熟地、山茱萸、山药、茯苓、五味子、人参、黄芪、当归、补骨脂、胡桃肉、沉香、白术、枳实、麦冬等。

方中人参大补元气,沉香补肾纳气为主药;补骨脂、胡桃肉、熟地、山茱萸、五味子增强补肾纳气作用;黄芪、当归益气补血;白术、茯苓、山药、枳实健脾和胃;麦冬养阴,可防止过热伤阴。

气阴两虚型

动则气短,声低气怯,自汗畏风,干咳无痰或痰少不利,口干欲饮,心中烦热,舌红,脉细或细数。多属于慢阻肺病属阴虚体质,平素咽干口干,常有烦热者。

治宜益气养阴。

方用育阴培元汤加减。

常用药:黄芪、太子参、五味子、天冬、麦冬、知母、百部、桑白皮、地骨皮、生地、川贝、花粉、冬瓜子等。

方中太子参、黄芪、五味子补益肺气;生地、天冬、麦冬、知母生津养阴;贝母、百部化痰止咳;花粉、冬瓜子利痰;地骨皮、桑白皮养阴清热。

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