高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院

案 例

张某,男,26岁。2010年3月2日初诊。

间歇性左侧胁腹部疼痛4年,发无定时,或为胀痛,或为刺痛,疼痛持续时间或长或短,影响工作、生活。多家医院行相关检查,未能明确诊断。诊见左侧胁腹部时痛,每日发作数次,疼痛部位固定,呈隐痛或刺痛。纳食尚可,口干,不喜多饮,大便日1~2行。舌苔白稍厚,脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属大黄附子汤合桂枝茯苓丸证。处方:生大黄5克,制附子10克,细辛10克,桂枝10克,茯苓12克,丹皮10克,桃仁10克,白芍10克。6剂,水煎服。

2010年3月23日二诊:服上方后,腹痛明显减轻,发作次数减少,偶有胸痛,口干,口苦,大便欠畅。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病,辨方证属大柴胡汤去大黄合桂枝茯苓丸证。处方:柴胡12克,黄芩10克,枳实10克,清半夏15克,桂枝10克,茯苓12克,丹皮10克,桃仁10克,白芍10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

2010年5月17日因两目憋胀查出“眼压偏高”,找冯世纶诊治。诊前与笔者谈到:“冯世纶两次把我的腹痛完全治好了,经方实在太厉害了!”笔者问道:“你怎么知道是经方?”他说:“我4年来到处找医生看病,效果不好,只好自己看书,我都快成大夫了。”

体 会

腹痛属常见之疾,多属易治,但也有久治不愈者。对于难治顽疾,每需医者独辟蹊径。

关于桂枝茯苓丸方证

桂枝茯苓丸方证见于《金匮要略·妇女妊娠病脉证并治第二十》第2条:“妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。所以下血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”通常认为,桂枝茯苓丸为治疗杂病、里证之方,但冯世纶在六经方证归类中,认为本方证为太阳、太阴、阳明合病证,而将其归为治疗表阳证的太阳病方证中。冯世纶认为,本方为桂枝汤的衍化方,是由桂枝汤去生姜、大枣、甘草,加茯苓、丹皮、桃仁而成,桂枝在方中仍然起外解太阳的作用。

笔者在学习过程中不免生出疑问:太阳病是表阳病,判定太阳病的主提纲是《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”辅助提纲有第7条、第2条、第3条、第6条,分别提到“发于阳”、“发热”、“体痛”及“发热而不渴”等等。但正如本案所见,临证中桂枝茯苓丸方适应证往往按上述判定标准无法判定为太阳病。那么,我们该如何理解这种方证的六经归属?冯世纶认为,桂枝茯苓丸与桂枝汤同治太阳病,但桂枝茯苓丸方的适应证是太阳病合并瘀血证,由于瘀血证的存在,使得桂枝茯苓丸方证并不表现为典型的太阳病,也与桂枝汤方证表现相去甚远。方证的六经归属问题需要进一步研究、进一步完善,以方剂组成及药证反测其六经归属也是常用的一种思维方法。临证也并非全部病例都是先辨六经后辨方证,也有在六经与方证之间反复权衡者。医生临证中的辨证论治是带有一定“灵性”和“艺术性”的。

笔者在《解读张仲景医学》一书中读到了下面这段话,有助于对这一问题的进一步理解:“仲景治病,所谓辨证论治,重在八纲、六经,但影响人体患病的还有很多因素,如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等,因此,还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等,这种辨证论治思想,详细地体现在辨方证中。”

关于外感和内伤

笔者主张临证当明辨外感和内伤,也曾撰文表述这种明辨的重要性。而冯世纶在其经方学术体系中,认为外感和内伤是相对的,不足取的,因辨证论治是依症状反应而进行的,而不是依病因进行的。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中曾有如下论述:“多数人都常用桂枝茯苓丸治疗慢性病、久有瘀血者,自然多认为该方是治疗内伤杂病,不再认为其有表证,但从经方六经归类看,本方证是太阳表证合并瘀血。由此可知仲景的伤寒和杂病、外感和内伤的概念,不是截然分开的,不论是急性病还是慢性病都是相对并存的,即急性病也可现太阴病,慢性病也可现太阳病或表里合病,也即伤寒、杂病常在一起,这就不难体悟《伤寒杂病论》的真实意义了。”

流派纷呈,百家争鸣,丰富了中医学的内容,促进了中医学的发展,也许中医学的魅力和生命力也在于此。笔者始终怀疑泯灭个性的“统一”、“规范”是否适合中医?是否会扼杀中医?徒学于师,但师徒之间学术观点的差异并不会影响到这种“学”,反而会促进这种“学”。

关于大黄附子汤方证

大黄附子汤方证见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第15条:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”本方证在日本人所著《皇汉医学》中归属于阳明病。冯世纶认为,归属于太阴病较为合适。因论中明言“以温药下之”,方中组成也以温性药附子(炮)三枚、细辛二两为主,寒性药只用大黄三两。后世医家多将本方作为治疗宜泻下而寒实的代表方剂。而冯世纶传承其老师胡希恕先生的学术,又将该方用于疼痛部位固定而偏一侧者,即寒凝瘀滞者。《解读张仲景医学》一书中指出:“本方不仅治胁下偏痛,无论哪一体部,凡偏于一侧痛者,大多属于久寒夹瘀所致,用之均验。”《皇汉医学》中引用《勿误药室方函口诀》也有类似论述:“此方主偏痛,不拘左右胸下各处,即自胸肋至腰痛者,亦宜用之。”并进一步论述:“盖大黄与附子为伍者,皆非寻常之证……凡顽固偏僻难拔者,皆涉于阴阳两端,故为非常之伍。”尝见北京中医医院张广中博士用该方治疗“带状疱疹”后遗疼痛者,屡效,亦取其偏侧痛。

对本案辨证论治的梳理

本案辨证着眼点在于疼痛,部位固定,断为瘀滞,而未见可下之阳明证,即辨为桂枝茯苓丸证。冯世纶经验:“凡用瘀血引起的胸腹疼痛,痛有定处,不宜桃核承气汤攻下者,大多宜本方。”首诊着眼于偏侧胸腹痛,结合病久,不喜饮,大便不干,辨为太阴病之大黄附子汤证。二诊疼痛大减,且见口苦,虚证不显,故辨为少阳病之大柴胡汤证。因大便不结,故去方中大黄。从附子、细辛得效而易以柴胡、黄芩,足见辨证论治之灵活性。前后2诊,取用3方,药进13剂,4年病症得愈,皆得力于经方方证对应。

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