高建忠 山西中医学院第二中医院

普济消毒饮为临床常用名方,但用方者多从“清热解毒,疏风散邪”这一角度去理解和使用该方,致使该方疗效平平。如能从制方本意去理解该方,进一步随证加减使用,或可提高疗效。

普济消毒饮出自《东垣试效方》:“泰和二年,先师以进纳监济源税,时四月,民多疫疠,初觉憎寒体重,次传头面肿盛,目不能开,上喘,咽喉不利,舌干口燥,俗云大头天行,亲戚不相访问,如染之,多不救。张县承侄亦得此病,至五六日,医以承气加蓝根下之,稍缓。翌日,其病如故,下之又缓,终莫能愈,渐至危笃。或曰李明之存心于医,可请治之。遂命诊视,具说其由。先师曰:夫身半以上,天之气也;身半以下,地之气也。此邪热客于心肺之间,上攻头目而为肿盛,以承气下之,泻胃中之实热,是诛罚无过,殊不知适其所至为故……普济消毒饮子:黄芩、黄连各半两,人参三钱,橘红、玄参、生甘草各二钱,连翘、黍粘子、板蓝根、马勃各一钱,白僵蚕炒七分,升麻七分,柴胡二钱,桔梗二钱。”“共为细末,半用汤调,时时服之;半蜜为丸,噙化之,服尽良愈。”

原文有方解,是以君臣佐使和四气五味及归经理论作解,但似乎不易直接明了李东垣制方本意。以张元素、李东垣、王好古等为代表的易水学派,临证时把药物依升浮降沉分为五大类,分别是风升生、夏浮长、湿化成、燥降收和寒沉藏,以治体内四时五脏之不平。按这种药物分类法,本方所用药物可以这样归类:黄芩、黄连、玄参、板蓝根为“寒沉藏”类;连翘为“燥降收”类;黍粘子、马勃、白僵蚕、升麻、柴胡、桔梗为“风升生”类;人参、橘红、生甘草为“湿化成”类。可以这样认为,本方所治大头天行为热毒壅滞于上,致使体内升浮降沉失序,治疗重在以药物的升浮降沉偏性来恢复体内失序的升浮降沉,清热解毒仅为其次。这种治疗客观上起到了疏风散邪的作用,但立方者并没有这样考虑。套用清代医家尤在泾“一本升降浮沉之理,不拘寒热补泻”(《医学读书记》)之语来认识本方立方之旨,是再恰当不过了。

温病大家吴鞠通特别尊崇李东垣,在《温病条辨》中治疗“大头瘟、虾蟆温”也曾用该方,“治法总不能出李东垣普济消毒饮之外”。但由于未能领会原方立方之旨,依己意作了加减:“温毒咽痛喉肿,耳前耳后肿,颊肿,面正赤,或喉不痛,但外肿,甚则耳聋,俗名大头瘟、虾蟆温者,普济消毒饮去柴胡、升麻主之。初起一二日,再去芩、连,三四日加之,佳。”并解释说:“去柴胡、升麻者,以升腾飞越太过之病,不当再用升也。”“去黄芩、黄连者,芩、连里药也。病初起未至中焦,不得先用里药,故犯中焦也。”而吴鞠通毕竟是临床大家,其加减尚为有度,在去掉“风升生”的柴胡、升麻同时,也去掉了“寒沉藏”的黄芩、黄连,加减后的方剂仍然保持了原方的升降对比,临床使用仍然是有效的,只是立方境界有高下之分而已。至于病起三四日加芩、连,这在吴鞠通临证时需要,在李东垣临证时已不必,因一剂已愈,等不到三四日了。

晚清医家叶子雨认识到了去升、柴、芩、连之误。他在《增补评注温病条辨》中说:“此方有升、柴之升散,亦有芩、连之苦降,开合得宜,不得讥东垣之误也。去升麻、黄连尚可,去黄芩、柴胡则不可。只知泥执三焦,不知有阴阳十二经脉;只知外感之温邪,不知有伏气之温病温毒,乃内附疫邪,借少阳为出路,舍柴胡何以驱转伏邪?况数证亦难以一方蒇事。温热、瘟疫不分,误人非浅!”批评他人“泥执”时,不知自己也泥执于“伏气”、“驱转伏邪”,皆因未领会原方之旨。

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