《金匮要略》妇人篇是研究和治疗妇产科疾病的专著,对妇人病的病因、病机、脉证和辨证论治都做了较详细的论述,所列方剂至今还具有一定临床实用和参考价值。

基本内容

《金匮要略》第20至22篇都是论述妇人病的,包括胎、产、经、带各种妇人疾病。

第20篇主要讨论妇人受孕期的正常征象,以及一般常见病证和治法。内容包括妊娠诊断、癥和胎的鉴别、妊娠呕吐、妊娠腹痛、妊娠水气、妊娠小便难、养胎与保胎等。全篇共11节,论述比较具体,给后世医家对于妇人妊娠诊断以及产前诸病的治疗以很大的启发。

第21篇主要是论述产后比较常见的疾病,全篇共11节,重点讨论了产后三病及产后腹痛等,对中风、下痢、呕吐等病也有论述。产后病的治疗,固然要照顾到体质因素,但也必须从病情实际出发,即正虚要扶正,若邪实还要驱邪,这是该篇的基本精神。

第22篇论述妇人杂病的脉证和治法,涉及的范围较广。全篇共22节,论述了月经病、带下、崩漏、腹痛、脏躁、热入血室等。有几条条文把杂病与胎产病结合起来论述,反映了杂病与胎产病的关系。

这三篇有些条文又疑尚有残缺,有些方剂有方无药,但其基本内容还是可以窥得的,因而后世医家仍把它作为诊治妇女病的典范。

辨证特点

突出主证

妇人篇对每一个病证的主证记述精简,重点突出。如《妇人产后病脉证治》中第八节:“产后风,持续数日不解,产后风续之,数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,乾呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”产后中风至数十日之久,而头痛寒热等证仍在,说明表尚未解,阳旦汤即桂枝汤加黄芩,本为太阳中风夹热而设。此风久而热续在,故亦可用此方,所谓有是证用是方,只要审证明确,不受日数所拘。

审证求因

仲景病因学说以客气邪风为主,以邪从经络脏腑为内所因;邪在四肢九窍皮肤滞流血脉为外所因,若房事、金刃、虫兽所伤,则非客气邪风中人,与经络脏腑无涉,为不内外因。这与后世的“三因”学说虽有所不同,但后世“瘀”学说实际是在《金匮要略》基础上发展起来的,而审证求因,从因论治则是《金匮要略》的主要特点。

识辨病机

仲景对妇人杂病的成因大致概括为虚、冷、结气三个方面。从病机相似点来认识疾病的特点。如产后之病病机都是新产血虚,但由于外因不同,故发病情况也异。如感受风邪,入里化燥伤津,筋脉失养,则为痉病;邪不外达,则为郁冒;或虽无外邪侵犯,而内部津液枯燥,胃肠不濡,则为大便难。

鉴别诊断

仲景常见症状的鉴别诊断,如《妇人妊娠病脉证》中第二节:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害,妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。”指出癥病与胎的鉴别。

治疗原则

论治精辟,立法严谨,用药精专是妇人篇又一突出特点。

扶正与祛邪

仲景在运用扶正祛邪法时,认真细致地观察和分析正邪相互消长盛衰的情况,根据正邪在矛盾中所占的地位,决定扶正与祛邪的主次、先后。

扶正 仲景处方用药处处不忘扶正。例妊娠漏下用胶艾汤,方中以阿胶、艾叶二药安胎,川芎、当归、白芍、生地养血,使血能循经养胎。仲景对妇人病特别注意对脾肾的调养。《妇人杂病篇》载有转胞不得溺用肾气丸补肾治疗,妇人因中气虚寒引起的腹痛则用小建中汤以建立中气,使虚者自复,则痛自止。

祛邪 仲景以桂枝茯苓丸为温消癥瘕代表方。以桂枝温通血脉为君,配以活血化瘀药物,具有温运气血,消癥化瘕之功。

攻补兼施 仲景对产后气血两虚,更兼下利伤阴者,用白头翁加甘草阿胶汤主之,以白头翁汤清热,加阿胶养血,甘草缓中。

治本与治标

当痼疾和本病同时存在时,当先治痼疾,后治本病。如《妇人妊娠病篇》指出:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止证。”病因本来有癥病,后受孕成胎,经停未到三月,忽又漏下不止,这是痼癥妨害胎儿成长,所以只有去其宿疾,才能使新血得以养胎,漏下才能停止,方用桂枝茯苓丸祛瘀化癥。

正治与反治

仲景在妇人篇分别使用“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”等治则,此为正治。如产后瘀血腹痛,方用下血瘀汤。治疗主要在攻下胃之实热,其次在于行瘀。

《妇人妊娠病篇》中第十一指出:“寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,旋复花汤主之。”仲景之意,革脉如果在半产漏下中发现,就要先祛瘀滞,俾瘀去新生,绝对不是一见革脉,便认为虚寒,妄投温补。此为反治。

同病异治与异病同治

仲景对于相同的疾病,根据病邪性质不同,或同一疾病所处的阶段不同,使用不同的方法治疗。如妇人杂病出现腹痛一症,如果血凝气滞引起,治以行气血之滞,方用红兰花酒;若因肝脾不调引起,治宜调肝养血,健脾利湿,方用当归芍药散;若因中焦虚引起宜温补脾胃,方用小建中汤。

仲景在治疗产前疾病的某些方剂中,还用了一些如后世所说的妊娠禁忌药品,如干姜、半夏、附子等,这是仲景根据《内经》“有故无殒”的原则而立方的,关键问题在于辨证确实,是否适当地掌握了药物的配伍规律、孕妇的体质、等。

在剂型方面,仲景也有不少创新,酒剂如治妇女血气刺痛即瘀血腹痛的红兰花酒,坐药如治妇女寒湿带下、阴痒的蛇床子散,洗剂如治妇女前阴蚀疮的狼牙汤。

总之,《金匮要略》妇人篇虽然由于年代久远,辗转传抄,有讹误和缺简,更由于历史的局限性,难免有错简之处。就具体内容来分析,由于各家注解不尽相同,也不可避免地存在一些值得商榷的问题。但统观妇人篇,仍不失为既有理论阐述,又有实践经验记载的妇科古典医学专著,堪称之为“妇产临床之祖”。为我们学习和研究中医妇科理论与临床实践提供了丰富的资料,为后世医家的临床诊治树立了规范。其学术思想有待进一步继承、发扬和整理、提高。(吴熙 潘丽贞 李健)

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