谷万里 山东省聊城市人民医院

张锡纯为近代中西医汇通学派的代表医家之一,所著《医学衷中参西录》勤求古训,师古而不泥古,衷中参西,在中西医结合学术思想的形成和发展历史中具有重要的地位。他不仅在人体生理、病理的中西理论汇通和药物功效及运用方面作了大量有益的探讨,而且在杂病的治疗上积累了丰富的经验。其中,对血瘀理论多有创见,在其《医学衷中参西录》174首方中,具有活血化瘀作用的方剂27首,运用活血化瘀法颇具发挥。本文就其活血化瘀学术思想和运用特色作一探讨。

对血瘀证的认识

张锡纯论瘀,推崇仲景,并对王清任治瘀大法称赞备至。张氏论瘀有以下两方面。

瘀为劳之根由,劳必兼瘀

张锡纯认为:“人身经络,皆有血融贯其间……血一停滞,气化即不健运,劳瘵恒因之而成。是故劳瘵者肌肤甲错,血不华色,即日食珍馐服参苓,而分毫不长肌肉,壮筋力。或转消瘦支离,日甚一日,诚以血瘀阻塞其气化也”;“劳瘵者多兼瘀血”;“其瘀多在经络”;“其瘀多在脏腑”。统其治法,皆可与十全育真汤治之。分其治法,病在经络宜资生汤加当归、丹参;瘀在脏腑之剧者,可用理冲汤或理冲丸理气活瘀,消坚破结,通血海瘀滞。然治此等症,若只知破血、通血,“往往病犹未去,而形已先伤”。宜培补元气真阴,配合通气活血逐瘀法。

瘀为痛之原因,不通则痛

中医认为,经络气血瘀滞不通是造成疼痛的根本原因。痛证无论虚实,总与气血瘀滞有关,因此活血化瘀、调畅气血是痛证最基本的治疗法则。在“治气血郁滞肢体疼痛”的8个方剂中,每方均使用活血化瘀法,尤以活络效灵丹最具代表性。该方以当归、丹参、乳香、没药四味活血化瘀之品组成,广泛用于治疗各种疼痛:腿疼加牛膝,臂疼加连翘,妇女瘀血腹疼加生桃仁、生五灵脂,疮红肿属阳者加金银花、知母、连翘,白硬属阴者加肉桂、鹿角胶,疮破后生肌不速者加生黄芪、知母、甘草,脏腑内痈加三七、牛蒡子。这些灵活的加减之法,都充分反映了张氏在治疗疼痛时对活血化瘀法的重视和丰富经验。

对活血化瘀法的运用

气血相关,活血化瘀不忘补气

中医气血理论认为,气为血帅,气旺则血畅。由于化瘀之品大多有耗气之弊,故张氏对血瘀证患者,即使无气虚征象,也在化瘀之时佐以补气。张氏“尝用三棱、莪术各三钱,治脏腑间一切癥瘕积聚,恐其伤气,而以黄芪六钱佐之,服之数十剂,病去而气分不伤,且有愈服而愈觉强壮者。”(《治阴虚劳热方·十全育真汤》)在《医学衷中参西录》中,有较多的自拟方和治验医案,为张氏一生之经验结晶,其中运用益气活血法的占相当的比例,治病近20种,涉及内、外、妇科,范围已明显超越前人。

在补气药物的选择上,张氏首推黄芪,盛赞“其补气之功最优,故推为补药之长”(《黄芪解》),故在《医学衷中参西录》一书中,大凡益气活血之方必用之。其次是白术、党参、山药,常取一二味以助黄芪之力。活血药中,当归因其能活血又能生血,内润脏腑、外达肌表而深得张氏重用。乳香与没药、三棱与莪术为张氏喜用之药对,每择其一对用之,其中三棱与莪术多用于瘀在脏腑,如虚劳、癥瘕等证,并能开胃增食;而乳香与没药多用于瘀在经络,如痹证、胁痛等证,并以止痛见长。另外,鸡内金、川芎、丹参、桃仁、红花、牛膝等也常被选用,而鸡内金因“能化瘀血,又不伤气分,尤适于气分虚甚者”。

活血止血不留瘀

出血证治疗的关键在于出血,而止血过程中往往可能出现血瘀于局部不能消散成为瘀血,导致血瘀证的出现。因此,在治疗出血证时,应注意在止血的同时防止出现血瘀。

张氏在治疗出血证时十分重视这种病理关系,突出活血化瘀法在出血证治疗中的作用,特别是在治疗吐衄血、咳血等的治疗中。他认为:“吐衄之证,忌重用凉药及药炭强止其血。因吐衄之时,血不归经,遽止以凉药及药炭,则经络瘀塞,血止之后,转成血痹虚劳之证。”并有“论治吐血衄血不可但用凉药及药炭强止其血”的专论。故其止血之方,多伍以活血之法,其代表方如化血丹,方中“三七与花蕊石同为止血之圣药,且又化瘀血而不伤新血,以治吐衄,愈后必无他患”。药用三七6克,花蕊石10克,血余炭3克,寥寥数味,止血活血兼备,药专力宏,用于治疗咳血、吐衄、二便下血等。另外,张氏还承《内经》之法,将具有止血活血作用的药对海螵蛸与茜草,用于治疗血淋及溺血(如理血汤)、女子月经多且久(如安冲汤、固冲汤)等。

通补胃腑,气血流畅不壅滞

中医理论认为,六腑传化物而不藏,以通为用,用药也以通为补。活血化瘀可以使六腑气血流通,正是中医“通补”之法在胃肠病治疗中的运用。

张氏在治疗脾胃虚弱之证时,常在调中健胃、补益脾土的同时,辅以活血化瘀法,意在利用活血化瘀药的流动之性,达到补而不滞之目的。“后天资生纳谷为宝,无论何病,凡服药后饮食渐增者易治,饮食渐减者难治。三棱、莪术与参、术、芪诸药并用,大能开胃进食”。可见,张氏十分重视脾胃功能在疾病治疗中的作用,在健脾胃时伍以活血化瘀法,如十全育真汤等方,既可助补脾健胃之品,加强其补益之功,又可利用其流动之性,防止滋补滞腻。

综上所述,张锡纯丰富和发展了活血化瘀法,并在临床上灵活运用,为后世医家启迪思路,非常值得我们学习借鉴、深入探讨。如益气活血法,除用于气虚血瘀证外,尚可用于单纯的气虚证或血瘀证,临床上,益气活血法已被广泛应用于心脑血管病的临床治疗,体现了中医学的“治未病”思想。

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