刘东汉 兰州大学第一医院 刘维忠 甘肃省卫生厅 刘倍吟 刘倍均 甘肃中医学院

2010年9月20日八诊:患者服药后腹胀有所缓解,矢气觉舒,无明显口苦,仍口干,失眠,有食欲,大便已成形,一日行3次,每天尿量约400ml左右,呈絮状。舌体淡胖,边有齿痕,苔薄黄,尺脉弦。处方:柴胡10克,当归20克,炒白芍20克,炒白术30克,木香10克,厚朴10克,焦枳实10克,制半夏10克,陈皮10克,生姜10克,生黄芪40克,茯苓30克,猪苓30克,泽泻20克,车前子20克,肉桂3克,夜交藤30克,炒酸枣仁30克,红参20克。3剂,煎服法同前。

按:《素问·逆调论》曰:“胃不和则卧不安。”胃腑通心,心主神志,痰热扰心,心神不安则失眠,以温胆汤分消走泄法通利三焦祛痰湿,且有“魂不藏于肝”之说,故以酸枣仁酸敛补肝、以夜交藤交通心肾;柴胡疏肝和胃,通利三焦则气必行;以红参、黄芪、甘草补肺气。《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液。”故以肉桂温肾阳主气化,茯苓、猪苓、泽泻、车前子渗湿利水消肿;当归、白芍活血化瘀。

2010年9月24日九诊:患者自觉腹胀较前缓解,打呃、矢气觉舒,腹部叩诊仍呈鼓音。23日发热,体温最高达38.0℃,给予物理降温,体温波动于37.5℃左右,少汗,精神可,口苦,口干不欲饮,夜间睡眠改善,可持续2小时。全天尿量约830ml,大便成形,1日行5~6次。舌体淡胖,边有齿痕,苔薄黄,脉浮弦。处方:柴胡10克,黄芩10克,制半夏10克,厚朴10克,西洋参20克,陈皮10克,茯苓30克,竹茹10克,肉桂2克,当归10克,赤芍20克,木香10克,豆蔻10克,猪苓30克,泽泻20克,车前子20克,炒白术20克。3剂,煎服法同前。

按:《伤寒论》第263条、96条分别为少阳病经证、腑证,然少阳病易经腑同病,易气郁化火,仍可以小柴胡汤一方统一治疗。治疗时“有是证用是药”,随证加减,全方未必悉具,取小柴胡汤之意;虚性腹胀,仍以厚朴、半夏宽中消满,西洋参益气生津扶正,体现“三补七消”之法;睡眠改善,继以法半夏、陈皮、茯苓、竹茹运脾除湿、清痰热,效温胆汤之法,正如古人谓“用古方治今病,全凭加减”;《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求其本。”肾主水与命门之火同居,仍以少许肉桂益火源、消阴翳、主气化,使浊者自出,清者自升。白术、茯苓、猪苓、泽泻、车前子健脾渗湿,利水消肿;豆蔻分清降浊,消除蛋白尿;气津并行,气行则水行,以木香行气利水;气血并行,仍以当归、白芍活血化瘀。全方三方并用,主次分明,各司其职,共同调节人体气血津液的盈虚通滞状态。

2010年9月29日十诊:服药后患者自觉腹胀明显缓解,叩诊无明显鼓音,无口苦,仍有口干,体温波动于37.0℃左右。27日患者停血液滤过治疗,全天小便量约2600ml,色淡黄,无絮状,夜间睡眠持续约4小时,多梦,精神好转,饮食尚可。但患者28日出现腹泻,一日行9次,大便呈棕褐色,约850ml,小便量2275ml,行尿常规示:蛋白1+,潜血1+。舌尖红,舌体胖大,边有齿痕,舌质微瘀,苔中白腻,脉芤。处方:茯苓30克,炒白术60克,豆蔻10克,炮姜10克,焦黄连3克,车前子10克,肉桂6克,生焦山楂各20克,生黄芪30克,当归20克,炒白芍10克,升麻10克,柴胡3克,炒薏苡仁30克,五味子10克,香附10克,生甘草10克。3剂,煎服法同前。

按:李东垣《脾胃论》中论及“谷气下陷,阴火相乘”及甘温除热法,此腹胀、腹泻、低热均由脾胃之气不足引起,故以补中益气汤益脾胃之气,升提下陷阳气,方中重用炒白术旨在健脾燥湿益气,伍生黄芪增利水之功,水唯畏土,利小便以实大便。患者脉芤,提示精气不足,阴不制阳,阴火上乘,故以肉桂引火归元、益火源消阴翳。脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,表现在睡眠不实,有梦,舌尖红,故以少量焦黄连清心火,不宜量大,因黄连苦寒易伤脾胃之气。气不足便是寒,以豆蔻、炮姜温脾胃之寒。气不利则满,以香附行气,补而不滞。五味子敛气生津止渴。车前子、薏苡仁利小便,所谓“治湿不利小便非其治也”。气虚易气滞,气滞则血瘀,且舌质微瘀,故以当归、炒白芍活血化瘀。

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