张英栋 山西省晋中市第三人民医院

《素问·至真要大论篇》谓“微者调之,其次平之,盛者夺之”。方药中先生解释其为疾病轻浅时,只需轻剂帮助人体自愈能力的恢复,疾病就可痊愈;疾病较重时,必须用较重之剂才能平其病势,治愈疾病;而邪气亢盛,病情急重时,正气已经不能自调,邪不去,正就不复,所以必须使用重剂攻邪。由此观之,剂量的轻重不是以医者的喜好而定,而应该是“有是证”则用“是”剂。

战争哲学中制敌有著名的“伤其十指不如断其一指”的论断,即集中优势兵力歼灭敌之一部,目的不仅是消灭敌人,而且是打击敌人的气势,扭转战局。用药如用兵,笔者体会“盛者夺之”亦是此意。但战后重建时则不能使用上述理论,不能只顾一点不及其余,需要面面俱到,兼顾才能成功。这个时候需要稳,“微者调之,其次平之”。

外感之“盛者”

外感之“盛者”,治疗需要准与狠,即在识证准确的基础上,剂量必须到位。如果犹豫试探,很多时候会坐失良机,甚至促其传变。《内经》云“善治者治皮毛”,《伤寒论》中首重麻桂剂即是此意。如果使用剂量不到位,往往会出现刘河间所说的“辛甘热药,皆能发散者,以力强开冲也。然发之不开者,病热转加也……”(《素问玄机原病式》)

《吴鞠通医案》卷二有一案:“鞠通自医,丁巳六月十三日,时年四十岁。先暑后风,大汗如雨,恶寒不可解,先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两,尽剂毫无效验。次日用桂枝八两,服半剂而愈。”《伤寒论》原方中桂枝用汉时的三两,吴鞠通这里用桂枝是清时的八两,远超原方剂量。桂枝汤原方后有“不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若不汗出,乃服至二、三剂”。外邪侵袭,不“夺”则难以复正,平剂无法使邪溃散,就需要逐渐加量、缩短间隔时间,吴鞠通“神而明之”。

河北医科大学中医学院吕志杰教授治一35岁女性,因18年前患麻疹合并肺炎,后遗周身沉重,无汗,即使野外劳动也不汗出,两目肿,1年来加重。“病虽十几载,但疹后复感外邪,表气郁闭,汗不得泄是其基本病机”。使用大青龙汤加味:麻黄12克,桂枝9克,杏仁9克,生石膏24克,白芍9克,苍术9克……4剂。服药2剂病无变化。患者自行将后2剂合煎,分2次服,服后上半身汗出,顿觉轻松。后去白芍加炮附子6克通达阳气,服6剂下肢亦汗出,病愈。(《张仲景医学全集·张仲景方剂学》)这是患者无意中增加剂量获得“夺”之佳效的例证。

《治验回忆录》一书中载一男性25岁患者,淋雨后服发散药,表未尽解即停药,未数日全身浮肿按之难起,恶风身疼无汗。病由寒湿外袭,表气不通,郁而为肿,脉浮紧,恶风无汗身沉重。口舌干燥乃湿郁化热证。治以越婢加术汤:麻黄45克,苍术12克,姜皮9克,石膏30,大枣、甘草各9克。温服1剂,卧温覆,汗出如洗,肿消大半,再剂痊愈。风水重症,非大量麻黄不能溃邪于一役。若仅寻常外邪则又以小量微汗为宜,大汗易致亡阳,不可不知。

久病邪深之“盛者”

久病邪深之“盛者”,需用大剂量的补药,其意在通,也属于“夺”的范畴。《验方新编》载四神煎“生黄芪半斤,远志肉,牛膝各三两,石斛四两,用水十碗煎二碗,再入金银花一两,煎一碗,一气服之。服后觉两腿如火之热,即盖暖睡,汗出如雨,待汗散后,缓缓去被,忌风。一服病去大半,再服除根,不论久近皆效”。此方深受名医岳美中的推崇:“鹤膝风,膝关节红肿疼痛,步履维艰……历年来余与同人用此方治此病,每随治随效,难以枚举。”笔者临证多参以四妙勇安汤、透脓散、阳和汤、五味消毒饮方意使用之,每收佳效。

笔者曾会诊一男性80岁患者,因中风后遗症卧床数十年,数月来下肢新生数十处溃疡,足部为多,溃疡大者如鸡子黄大小,中心凹陷,边有渗液。刻下双手脉弱而略滑,神识欠清,舌诊不配合,大便隔10日用开塞露可得一次,咳嗽痰鸣,四肢发凉,无汗。处以生黄芪240克,当归120克,怀牛膝120克,石斛120克,以3000~4000毫升水,煎得600~800毫升,加入银花30克,煎得300~400毫升。第1剂分为6次,1~2日服完。若无不适,则第2剂由2碗煎至1碗时加入白酒1两,临卧顿服。

二诊:溃疡已无渗液,无凹陷,四肢转温,然未自行大便。家属诉第2剂药顿服后已得汗,但不多。前方去石斛,增当归为240克,加元参60克,将银花改为忍冬藤,600~800毫升煎至300~400毫升时白酒量增为2两,仍顿服。喝完第1剂,家属打电话说药后2小时出现烦躁,约20分钟,随后出汗较多,翌日自行大便。嘱隔3日服第2剂,再隔3日后服第3剂,每剂递增白酒1两。

三诊:家属代诉神识清,咳痰无,四肢温,可自行大便、微汗,创面不断缩小,家属诉“没想到效果这么快、这么好”。嘱继续服用原方,不必再顿服,逐渐增大服药间隔,减少服药剂量以善后。

此例患者痼疾深在,非大剂不足以“夺之”。因轻剂只能调节,重剂才能使气血充足、旺盛。旺盛血行是把局部的问题与血行的源动力直接关联起来,与活血化瘀有着本质的不同:旺盛血行不仅要求气血充足,也兼顾了脏腑的强壮和经络的畅通。

大剂量用药需慎重

侯召棠教授在《汉方临床经验精粹》一书的编译后记中写到:“必须重视本书以及其他日本资料中业已证实的,确实存在着可以用相当少的药量,在较短的治疗期内就获得满意疗效的事实。”如“一剂用药量约20~30克,在1周至1月内基本治愈。其中治验125例,系用单味麦芽煎治妇女产后乳汁过多,矢数(道明)先生15克于4日内即获满意疗效,而我国报告虽也在3~5日内获得相同效果,用药量却高达1~3两,因此我们也必须努力研究并总结出不同疾病的合理用药量,而不是一味地加大剂量,盲目地相信‘剂量越大、疗效越好’”。

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