刘少灿 王兵 郭圆圆 河北医科大学扁鹊医学社

河北医科大学的张德英教授,从事教学兼临床医疗工作30余年,其治疗咳嗽,处方用药灵活多变,且疗效显著,并著有《痰证论》一书。笔者有幸侍诊于侧,今将跟师所得,述诸如下,并附验案二则,以飨同道。

外感咳嗽:风邪犯肺,木击金鸣

观之外感咳嗽,感风者居多。因风为百病之长,风邪常携他邪而侵袭人体的阳位。而肺为“娇脏”,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,故感受外邪时,肺首当其冲。风者属木,内应于肝。感受外邪时,一方面,风邪直接犯肺,击金而鸣;另一方面,外邪闭肺,肺失宣肃,而不能制肝,导致肝木相对过亢,亦可击金而鸣。故外感咳嗽的病机是风邪犯肺,木击金鸣。治宜调理肝肺,佐以透邪,以复金木之常。

内伤咳嗽:痰浊渍肺,引风击金

观之内伤咳嗽,《素问·咳论》指出五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”。说明肺胃两脏的病变是导致内伤咳嗽的最主要原因。《灵枢·经脉》篇亦云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”可见肺之经脉与胃直接相连,胃中之邪容易犯肺。若脾胃受伤,水津失运,停聚于胃则为痰为饮;或嗜食肥甘厚味,胃中痰浊酿生。然腑者,泻而不藏,故胃宜降则安。痰浊之邪宜降致大肠,排出体外,方无留寇之虞。然痰浊一般很难速去,常随升发之肝气,或借助火性炎上之力,上渍于肺,使肺之宣肃失常,咳嗽由生;或痰浊郁肺,久则化热,易招外风来袭而作咳嗽。治宜调理肝肺,或兼以化痰,透邪,扶正,或三者兼顾,当视其邪正盛衰而调之。

如上所述,“木击金鸣”的病机贯穿咳嗽的始终。不管外感咳嗽还是内伤咳嗽,均是由于肝肺之间的平衡关系失调所致。

病案举例

案1史某,男,2.5岁。2009年8月14日初诊。咳嗽三天,鼻塞流涕,发热,体温37.5℃。舌淡红,中苔腻,脉滑数。张德英诊为痰火内蕴,风寒外束证。有外邪者当先以祛外邪为主,后治痰火。处方:前胡10克,黄芩10克,炒麦芽10克,薄荷5克,藿香8克,佩兰2克,桑叶5克,秦皮8克,冬瓜皮6克,桔梗15克,蝉衣8克,苏子10克。7剂,水煎服,日服1剂。服至第4剂后,患儿全身起红疹,热退,咳止。第5剂药后疹逐渐退去。二诊时见邪气已从皮毛而解,故去薄荷、佩兰、蝉衣、前胡,加浙贝母10克,清半夏8克,瓜蒌15克,败酱草8克,焦神曲10克,化痰清热,以治其本。再调理1周,病愈。

按:此案的重点在于药后起疹。张德英认为此乃药力助正气鼓邪外出从体表而解故,并非过敏。张德英善用皮类药、叶类药等轻清之品透邪,诸如冬瓜皮、秦皮、蝉衣、藿香、薄荷等药,使邪气从表而解。火大易招风,二诊外邪已解,则去透邪之药,改化痰清热之品以治其本。

案2曹某,女,29岁。2009年9月2日初诊。咳嗽三个月,白天甚,已见喘,服止咳西药后头晕。伴黏痰,易生气,舌红苔黄腻,左脉滑、寸弱,右脉弦。右脉以滑为常,今见弦,木疏风痰故也。张德英诊为肺虚,风痰阻肺,引木来疏,而咳嗽乃作。治以调理肝肺兼化痰,方用山药15克,党参10克,瓜蒌20克,苏子10克,麻黄8克,茵陈12克,苏叶8克,藿香8克,前胡10克,杏仁10克,紫菀10克,款冬花10克,白果8克,桔梗15克,甘草8克。7剂,水煎服,日服1剂。二诊即咳喘大减,腰凉,屡感冒,尺脉见弱。此乃久咳及肾,故去麻黄、茵陈之升散,甘草之滋腻,加白芍15克,沙参12克,百部10克,取金水相生之意。再调理1周,病愈。

按:此案重点在于喘,乃为咳久伤肺,久之则母病及子,肺病伤肾,因而肾虚作喘。故咳嗽当及早治疗,明确病机转化,视其邪正盛衰而调之,以免因咳致喘而使疾病难愈。

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