赵法新 河南省中医药研究院

辨证论治是中医学的精髓和规矩、治疗学的准绳与核心,体现于审证求因、审因辨证、据证立法、依法组方、权变加减、剂型合宜、途径最优、煎服用法、心理调适、饮食护理等环节,概称“辨证论治十法”。其中每一法对疗效都有直接影响,能否准确、完整地将之落实到每一个病案中,是诊疗成败的关键。试将“辨证论治十法”细化于书写现代中医病案中,为规范辨证论治、中医诊疗文书档案作参考。

古代中医诊籍的由来

诊籍,即病案。诊者,诊治也;籍者,记录也,记录着一个病案诊治的过程与结果。诊籍乃西汉名医淳于意首创,据《史记·扁鹊仓公列传》记载,淳于意诊籍中既保存有西汉以前的医学理论文献,又如实地记录了他治疗疾病的成功经验和失败教训,是我国最早的病案雏形。

随着医学发展,学术进步,中医病案内容更加丰富多彩,价值更高,成为学术经验之载体,理论实践结合之范例,故有“好病案是本书”、“读医不如读案”之说。

现代中医病案的书写

项目 包括患者姓名(公开发表时隐去真名、电活等隐私)、性别、年龄、职业、籍贯、住址、电话、首诊时间等项目。各有意义,均应记录,以便追访,亦示史料真实性。

现状 包括主(代)诉、主症及发病、加重时间、现病史、四诊望闻问切所获信息、现代医技检验参数等。如实、扼要、有序、朴实描述,忌用形容词,为论析辨证提供依据。

病史 包括病名、患病时间、是否治愈,生活史,生育史,月经史、末次时间。既要了解现状,又要了解既往,历史地看问题,才能全面、透彻,一目了然。

论析 以中医理论对症状、体征加以分析论证,必要的现代科技检查参数只作参考,探求其发生的原因,谓之“审症求因”。为进一步“审因辨证”提供依据。从疾病发生的原因,分析论证、探求其形成一系列症状、体征间的内在联系机理,即透过现象看本质,谓之“审因辨证”,以便确认“本证”形成的病理机制和结论,即病机,是“证属”何证的定性依据,为进一步“据证立法”提供依据。“审症求因”、“审因辨证”是论析的主要内容。

证属 是论析的结论,即病机。如证属“脾胃虚寒证”。

立法 根据论析结论之“证属”何证,确立相应、适宜的治法,称之谓“据证立法”。如属“脾胃虚寒证”,即可立“温中健脾”的治法,为进一步“依法选方”、“权变加减”组方提供理论依据。

方药“依法选方,遣药组方”。根据证型所确立的治疗方法,优选适宜的方剂,并根据此人、此证、此时、此地的具体情况而权衡变通、加减,使之完全适宜。如或遵某方,或以某方加减,或以某方之义化裁,或自拟方。另起行,按君、臣、佐、使,遣药组方,斟酌剂量,特殊炮制、用法均应脚注说明,即处方。

用法 详细说明以上处方的最合宜的剂型、制法,用法、用量。内服:次数、餐前、餐后、温服、冷服、频服、顿服。外用:部位与方法等等,必须有详细医嘱。

方义 即方解,是对“辨证论治”的诠释。如果说论析是“辨证”,方义就是“论治”,辨证与论治是病案中体现理论与实践有机结合的两个重中之重,突显一个医师理论与实践结合的临证论治水平,直接影响治疗结果。

方解就是对处方的解释。首先按已明确的证型、治法,针对性选方、遣药,一一有序论证,阐明其合理性,使理法方药丝丝入扣。从已知病因、证型、病机、治法、处方中,按君、臣、佐、使为序,从药学理论、性味、归经、功能、主治、现代研究成果诸方面,选择性引证,逐一阐明四组药物各自配伍应用的合理性,尤其君药、臣药,当重点详论;佐药,是针对兼症或反佐,必要者亦应特别论述;使药,多有引经、报使、调和、校味作用。然后归纳综合全方配伍后的功能。

调护 是精神心理的调适和物质需求的满足。凡与调养、护理、饮食、宜忌、劳逸、起居等有关者,本着不违病机、有利康复的原则,除医护本身做到外,都要一一嘱咐患者或家属,以期配合医疗。

按语 这是辨证论治全程述评的点睛之笔,大致有首诊、复诊、总评之分。

首诊病案,根据治病必求于本、急则治其标、缓则治其本的原则,点评辨证、标本、缓急、次第有序的治疗计划,以及某些特别需要说明之处、注意事项、预后、转归等。实践是检验真理的唯一标准,预言在先,结果在后,放在临证实践中去检验。

复诊时点评、论证上次治疗成功、失败之处,调整、确定本次诊疗处理意见,或药证相符,继服上方;或效不更方之原因;或改弦易辙之根据;或依方加减的理由。

总评须综观全案,依次评点。一般针对本病案的成功经验和失败教训,实事求是,扼要评述,得出结论。应突显辨证论治、治病求本、抓主要矛盾的诊疗技巧。亦可由感而发,触类旁通。如在吐泻脱水案中忆起邻居老太太,因急性胃肠炎脱水、失治,而致脑血拴形成的教训,以作警示。类同有别者,罗列、排比、鉴别,以广其法、增其识,温故而知新。如在泄泻案中,列急泻、慢泻、暴泻、菌痢、久痢、溃疡性结肠炎等类病症的比较、分析、鉴别。有话则长,无话则短,灵活自便,抒发己见。

要真正落实“辨证论治十法”

辨证论治水平的高低,病案是最好的见证,一个临床大家的病案之所以受欢迎,就是论治水平高,按语写得到位,故有“读医不若读案”之说。因为读医者,读医学理论书也,以医学理论为主;读案者,读病案也,好的病案往往是医学理论与临证实践紧密结合、理法方药丝丝入扣、且一一阐明,并经实践检验过的鲜活实例,体现了辨证论治的全过程。所以要重视、完善、发展中医诊籍,写好现代中医病案,为总结经验,寻找规律,继承创新,积累翔实资料。

一个完整的好病案,简直就是一本书。作为一个临床医师,就应认认真真、一丝不苟,去实践辨证论治的全过程,把辨证论治十法真正落实到辨证论治全程的每一个环节。

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