马家驹 陈建国 陶有强 武警北京市总队第三医院中医科

《伤寒论》成书于东汉末年,其成书标志着经方理论体系的建立。其书确立的六经方证辨证体系,一直沿用至今。但因时代久远,其剂量折算问题一直未有明确结论。近来随着扶阳派重用温药扶阳理论的兴盛,同时以李可老中医为代表的基层医药工作者,在治疗急危重症时多采用大剂量,且取得了良好的疗效,加上近来《伤寒论》中一两折合15.6克的说法得到广泛论证,经方大剂量治病的报道也越来越多见,似乎临床处方不用大剂量就达不到经方“一剂知、两剂已”的效果。

经方一脉源远流长,古称之为汤液,意思为取汤剂治疗。《汉书·艺文志·方剂略》将经方描述为“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”,指出了经方是根据疾病的浅深程度,采用草石的寒热温凉来调整人体的寒热温凉,其中也蕴含了用药剂量问题,即:根据疾病的浅深(轻重、大小)确定药量的大小。

经方用药在于辨方证

中医的精髓在于辨证论治。辨证论治是中医药活力之所在,抛弃了辨证论治的指导,盲目采取大剂量治疗,无异于买椟还珠。

以伤寒太阳表证来说,当治以发汗解表。《伤寒论》中有麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤等等,即是根据不同病证而设。同时又有麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等不同方证,同属于太阳病表不解,但治有不同,药量亦不相同。太阳表证明显的,以麻黄汤发汗解表,表邪轻微的,以桂枝麻黄各半汤或桂枝二越婢一汤轻发汗解表。所以经方用药在于辨证。

温病学派中,也强调剂量问题,如三焦辨证属于上焦的,给予轻清之药,药味重、药量重的则直过病所,达不到良好的治疗效果,因此临床用药,并不见得剂量越大越好。

经方用药重视给服方法

同是对于表证,给药的方式各有不同,如桂枝汤条方后注曰:“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,服后小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之;服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。”对于服药进行了详细说明,并不是盲目地采取大剂量的给药方式。如发表在2010年4月29日中国中医药报的“冯世纶教授经方治愈发烧4年患儿”一文中,冯世纶认为患者为太阳阳明合病,辨方证为大青龙加薏苡败酱桔梗汤证,方用麻黄18克,剂量很大,采取少量频服的给药方式,即先服四分之一,无汗则再续服,直至汗出则余药停服,收到良好的治疗效果。假若该案采取小剂量,可能达不到汗出表解的治疗效果,但如果直接给予大剂量的大青龙汤方,则不易把握药量程度,一旦过汗则易大汗亡阳。因此,经方临床治疗,不在于剂量大小,合理的给药方法更加重要。

经方用药“以知为度”

山西李可老中医治疗急危重症以大剂量用药闻名,经常采用大剂量的姜、桂、附,水煮开则频频给服,有效即止,正如其论中所言,中病,余药勿服之意,所以处方中可能开的是100克的附子,真正吃到肚子里的却不是100克了。所以,对于急危重症,在辨六经方证精准的基础上,可以给予适当的大剂量,同时要采取正确的给药方式,如小剂量频服,中病即止,可以收到优于一般剂量的治疗效果。

经方用药不排斥大剂量,经方用药重在辨方证,根据方证选择合适的剂量。举例临床争论较多的附子剂量来说,附子属于温阳强壮类药物,对于太阴病里虚寒甚,达到下利清谷、四肢厥逆的四逆汤证了,当急救其里,给予四逆汤,甚则“脉不出”的,给予通脉四逆汤等。其中附子根据病证不同而剂量不同。对于里虚寒的轻证,如附子理中汤证,则处方中附子可以小剂量加起,若服后证未变,可以渐渐加量,以知为度。若辨证不准,首诊即给予大剂量的附子,则容易生热,反而欲速则不达。故临床需要根据情况选择合适的剂量。

此外,中药剂型丰富,素有丸散膏丹之称。对于一些慢性病,需要长期调理的,则采取丸药治疗,取丸者缓也,此时给予大剂量的汤剂治疗,反而不合适。

总之,经方采用六经方证的辨证观,临床重视辨方证。方证辨证的准确与否直接决定了临床疗效。同时不可盲目追求大剂量,需要牢记“方证是辨证论治的尖端”,临床细辨方证,有是证用是药,根据经验选取合适的剂量,如无经验,可从小剂量加起,以知为度。

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