临证更应察机用药

张英栋 山西省晋中市第三人民医院

张效霞《回归中医——对中医基础理论的重新认识》（以下简称《回》书）一书考证得出：“证的概念，实际上是根本不存在的。”证与症并无区别。因此，“辨证论治”及其衍生出的“方证相应”都是在强调“症状”，即对症用方，这与中医临床核心之“察机用药”显然不同，并认为这也正是“几十年来诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，但至今未有重大突破”的深层原因所在。笔者甚有同感。

“方证对应”之“证”实为症状

《汉语大字典》释“症”曰：“病象。有时也泛指疾病。也作‘證’。”而对“證”、“証”、“证”的解释则分别是：“證，病症。后作‘症’。”“証，同‘證’。”“证，‘證’的简化字。”由此可知：证即症，并没有实质的区别。汪昂《医方集解》中说：“症者证也。”“症”是“证”的医学专用字，义同，可通用。

证、症的强行区分，发端于西学东渐之后，定型于上世纪50年代。谈“证”这个具有特定时代意义的概念，我们应该明白两个前提：第一，目前习以为常、约定俗成的“中医基础理论学科”，是近代中医学界为沟通中西，适应时代潮流，以西医学为参照系，在“科学”化的背景下，将中医学中的某些固有内容作了另行规定的产物。“证”的概念即其一。第二，《回》书认为“证”的本意为“患者诉说的症状和医者所诊察到的体征”，其“本义和引申义都同本质、概括等意思不沾边”。作为一个固定概念出现，是在新中国成立后，“第二版中医学院教材编写之时”，并推测这样做是为了“尽量使中医基础理论沾染上‘辩证唯物论’色彩的缘故”。

目前讲的“证”的概念的历史，不超过60年。最初提出“证”，是为了强调中医学的“特色”和“优势”，但因为其只是一种规定或者约定，所以时至今日，“证”给中医学发展造成的障碍已越来越明显。成肇智在《用“审机定治”取代“辨证论治”》一文中认为，这“不仅同传统中医学固有的概念和特点相抵触，而且违背了语言学的规律。”

从桂枝汤应用谈“察机”

谈到桂枝汤方，多以“汗出、恶风、脉浮缓”之症对应，方后遵从温服、温覆、啜热稀粥取微汗。此即桂枝汤“方证对应”之大概。但这只是桂枝汤使用之一例，远非全部。

无汗可用桂枝汤，体现在《伤寒论》276条。“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”王肯堂解释为“此脉浮，当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也。不用麻黄用桂枝者，以阴病不当更发其阳也，须识无汗亦有用桂枝证”。三阴病若见自汗出为亡阳，此条明言太阴病，故无汗无疑。三阴为虚，太阴病用桂枝汤，名为“发汗”，实为“滋阴和阳”（柯韵伯语）。

桂枝汤还有不“取汗”之用法。《伤寒论》中用桂枝汤多“方用前（12条）法”，从而使温服、温覆、啜热稀粥等成为桂枝汤的经典服用方法，成为“得汗”不可缺少的一个环节。论中明言，若不如此，即使桂枝加桂汤多加桂二两，也不会“得汗”。这便是说，如果不“方用前法”，就是桂枝汤使用的另一法。387条没有“方用前法”，“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》也没有“方用前法”，“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。霍乱吐利止，正气趋复，残邪不盛，“小和之”意在缓缓复正，潜移默化，遂其自愈；妊娠平脉，无寒热，虽有不适却非病，可调和待其自复。

以上举例说明，要学习桂枝汤之用，“对应”远远不够，必须“察机”。

“证”和“机”

证即症，故“方证对应”其实就是“方症对应”。行文至此，便不难理解很多中医学者提出的如“抓主证，对证用方”、“辨方证是辨证的尖端”、“中医也有头痛医头脚痛医脚的时候”等命题。这些都是由“方证对应”衍生出来的，其共同的问题在于忽略了“机”。

关于“证”和“机”，刘渡舟先生在《方证相对论——兼论辨证知机》一文中提到：“方证对应”是“按图索骥，照猫画虎，近于临摹”。虽然“迈进了仲景的辨证大门”，但离中医学的奥妙之处还相差很远。中医学“既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。两个层次，则有高下之分、粗精之别”。

《金匮要略》中共有5条两方或三方并主一证的条文：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆枪心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”；“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”；“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”；“小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。这种情况下，如果离开“察机”，如何“方证对应”呢？人参汤证与枳实薤白桂枝汤证的区别在于虚、实；茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证的区别在病位是肺还是胃，等等，这就是“察机”。临床必须“辨证知机”。

对于小病、简单病可以“方症对应”，也便于推广、便于入门、便于“藏方于民”。但对于系统病、复杂病，“方症对应”多数情况下是“似捷而反迂”的。加入机理的思考，哪怕是无意识的，“方症对应”便提升为“察机用药”。经方大家们临证一定是“察机”的，但对于提倡什么，对什么人提倡等问题，却需要反复斟酌。

治疗之法大致有“病原疗法、对症疗法、证候疗法、协助自然疗能之法四种”（见《祝味菊医学五书评按》），都有其临床价值。但其核心在于“察机”。只有“察机”才能用活经方，才可能临证不惑，才可能借助经方的框架，构筑中医识病治病的广厦。机械地按仲景书中举出的有限例子来“方证对应”，只能起到提示思路的作用，只适用于经方入门阶段。

从《局方》谈“方证对应”之危害

以目前的眼光来看，《太平惠民和剂局方》中不乏配伍精妙之方，但就是这样一部方书，却引来了金元四大家及后世的颇多诟病。错不在方，而在用方之法、之人。

朱丹溪称“《和剂局方》之为书也……自宋迄今，官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”，“可以据证检方，即方用药，不必求医，不必修制，寻赎见成丸散，疾病便可安痊”。《和剂局方》可谓典型的“方证对应”。其普及程度之高，远非目前的中医和经方可比。普及还有一层意思为不必求甚解，不必“知机”。正是这种缺乏内在机理探求的普及给中医学带来了极大的危害。

当前中医学普及的时候，一定要避免重蹈《局方》之覆辙。《内经》有“非其人勿传”之鉴，古有“此事难知”之训，普及实际是把双刃剑，绝不可急于求成。要知道过犹不及。

综上所述，中医界应大力提倡“察机用药”，务求方药之机与病证之机丝丝入扣。如此才可不仅“入门”，尚可“登堂入室”，做到治发机先，机圆法活，随机应变。