于文涛 河北医科大学中医学院 史奎竹 河北省新乐市中医院

杨某,女,68岁。2008年2月5日初诊。患者曾有17年慢性支气管炎病史,每遇冬寒加重。一周前不慎感寒,出现喘息气短,吸气困难,气不得续,动则更甚,伴咳声低弱,咳痰白滑量多,畏寒自汗,面白无华,神疲乏力,舌淡瘀暗,苔白滑,脉沉细。辅助检查:双侧胸廓对称,双肺叩清音,呼吸音粗糙,在肺门部可闻及少量哨笛音,未闻及湿性罗音。X线胸片:胸膈角锐利,肺纹理增粗,未见片状阴影,提示慢性支气管炎。中医诊断为喘病,证属肺肾气虚,痰阻血瘀。治以补气活血化瘀,化痰止咳平喘。自拟咳喘宁方加减:炙麻黄10克,炒杏仁10克,紫菀10克,炙款冬花10克,丹参15克,桃仁10克,地龙10克,炙黄芪30克,太子参15克,五味子15克,补骨脂10克。日1剂,水煎服,分2次温服,14剂。

2月19日二诊:药后喘息咳痰、畏风自汗诸症递减,舌淡暗,苔白,脉沉细。前方加炒白术15克,防风6克,绞股蓝15克,继服14剂。

3月4日三诊:药后喘平咳止,畏风自汗,诸症皆愈,无明显不适,舌淡红,苔薄白,脉细。遂停前药,以桂龙咳喘宁胶囊善后。半年后随访,喘咳未复发。

按:喘病为临床难治性疾病,常反复发作,迁延难愈,故有“外不治癣,内不治喘”之说。本例患者素有喘咳,久病耗气,肺主呼吸,肾主纳气,肺肾气虚,故而喘息气短,动则喘甚,咳声低弱;肺气不足,卫外不固,则见畏风自汗;咳痰白滑量多,面白无华,神疲乏力,舌淡暗,苔白滑,脉沉细,皆为气虚痰阻血瘀之征象。

喘病辨治,历代医家重视首辨虚实,《景岳全书》指出:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”故实喘治宜祛邪,重在治肺;虚喘治宜培补摄纳,重在治肾。但从临床来看,虚实夹杂证更为多见。杨牧祥老师认为,喘病的形成多因外邪袭肺,久咳不愈,损伤肺气,脏腑机能减退,表现为邪减肺虚之象;或素有肺虚,而后外邪侵袭,形成本虚标实之证。无论肺气虚弱还是肺气壅滞,皆可导致“血瘀”及痰浊凝滞,痰瘀互结是必然的病理结果。因此本病是脏虚为病本,尤以肺、脾、肾三脏气虚最为关键,寒、热、痰、湿、血之瘀积为病标,本虚标实之间互为因果。杨牧祥老师根据“气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血瘀”的气血相关理论,认为治疗应遵循气血同治原则,在止咳平喘祛痰的治法中注意补益脏腑以固本,并强调补气活血化瘀贯通于治疗之始终。

本例患者证属肺肾气虚,痰阻血瘀,故治当标本兼顾,以补气活血化瘀,化痰止咳平喘为主要治法。方中炙麻黄与炒杏仁配伍,为宣肃肺气,止咳平喘要药;紫菀重在祛痰,款冬花功擅止咳,故二药常相合使用,相得益彰;久病多瘀入络,故以丹参、桃仁、地龙活血化瘀通络,有助于肃肺止咳平喘,上述诸药共治其标。以炙黄芪、太子参补益肺气,以复肺脏宣肃之功;补骨脂、五味子补肾纳气,以利肺气肃降,共顾其本。诸药配伍,共奏补气活血化瘀,化痰止咳平喘之功效,恰合病机,故获良效。

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