张远翠 陕西岚皋县中医医院

案1吴某某,男,44岁。2009年6月5日初诊。低热2月余,曾做西医检查,找不出病因、病灶,每日只注射生理盐水、抗生素、激素等药物,治疗2月,仍无效。刻诊:患者自觉头痛,体温37.5℃,纳可,眠可,二便正常,脉象稍弦细,别无异常。《伤寒论》云:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。”因与小柴胡汤原方,其中柴胡每剂用24克。共服3剂,低热全退,患者自觉全身舒适。

案2刘某某,女,63岁。2009年11月21日来诊。自述患冠心病,心律失常2年多,曾反复用中药活血祛瘀剂及西药治疗无效,症见胸满胸痛,气短心悸,头晕失眠,口干口苦,舌苔白,脉弦滑而结涩时见。诊为肝郁气结,痰湿不化,治以疏肝理气,化痰清热,方用小柴胡汤加味:柴胡15克,黄芩15克,半夏10克,党参10克,甘草6克,生姜3片,大枣5枚,瓜蒌20克,鸡内金12克。服上药5剂,诸症好转,继服10剂后心悸消失,心电图复查正常。患者自觉已经好转,不再按时吃药,过几天心悸又见,心电图复查:室性期前收缩。又以小柴胡汤加味治疗,服药一年后随访诸症消失,未再复发。

按:发热头痛,三阳证皆可见,惟以脉为凭,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳。案1患者低热、头微痛,脉稍弦细,证属少阳无疑,故与小柴胡汤和之愈。心律失常从心论治有不效者,多究于肝气郁结,少阳经气不利。这类患者每见心悸反复发作,情绪低落,甚至闷闷欲哭,伴见头晕失眠,口干,口苦,脉弦而结,治以疏达肝胆气机为要,主用小柴胡汤。其中夹痰者,加瓜蒌以宽胸祛痰;心阳不足者,减黄芩,加桂枝、茯苓;血虚者加逍遥散。

小柴胡汤为治少阳病之主方。少阳包括足少阳胆和手少阳三焦,其性喜条达而恶抑郁,其气喜疏泄而恶凝滞,为表里阴阳顺接之枢纽,掌内外出入之途,司上下升降之机。凡邪气侵犯少阳,使少阳经腑同病,可致肝胆疏泄不利,气机不舒,气血津液不行,内外上下不通,诸病生焉。方中药物可分三组:一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热,又能疏利肝胆气机,为和解少阳、表里之主药;二为半夏、生姜和胃降逆止呕,并通过其辛散作用,兼助柴胡透达经中之邪;三是人参、甘草、大枣益气调中,既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力,又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。诸药共伍,少阳经腑同治,又旁顾脾胃,使气郁得达,火郁得发,枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点:一是本方主要作用在于柴胡,必须重用。《时方妙用》说:“方中柴胡一味,少用四钱,多用八钱。”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉,“但见一证便是,不必悉具”。三是本方证或然证较多,当在辨明主证、主脉的基础上,随证灵活加减。

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