魏文浩 魏斋 河北省保定市清苑县中医医院

倒换法,以金元刘河间(《宣明论方》卷十五)的倒换散为代表方。此方治癃闭不通,小腹急痛,无问久新。亦属关格之病。《诸病源候论·关格大小便不通候》指出:“关格者,大小便不通也。大便不通谓之内关,小便不通谓之外格,二便俱不通为关格也。由阴阳气不和,荣卫不通故也。”关格是由各种疾病发展到脾肾阳衰,阳不化湿,使水浊内生,浊邪壅塞三焦而发病。倒换散用大黄配荆芥穗,各等分为末,每服10克,温水调下。如小便不通,大黄减半;大便不通,荆芥穗减半。大黄苦寒,其性重浊,主沉降,力猛善行,为攻下之要药;荆芥穗味辛芳香,性温不燥,气质轻扬,长于升散,入手太阴足厥阴气分,其功用长于发散表邪,祛经络中之风热。大黄以降为主,荆芥穗以升为要。《医方考》曰:“用荆芥之轻清者,以升其阳;用大黄之重浊者,以降其阴;清阳既出上窍,则浊阴自归下窍,而小便随泄矣。方名倒换者,小便不通,倍用荆芥;大便不通,倍用大黄,颠倒而用,故曰倒换。”

病案举例

王某,女,51岁。1988年5月7日主因鼻衄15小时,面部及四肢浮肿,精神萎靡,少尿而住院。患者有慢性肾炎病史,常反复发作。刻诊:鼻腔衄血,面色晦滞,脘腹胀满,恶心呕吐,纳谷不进,腰膝酸软,下肢浮肿,大便秘结,舌质紫黯,苔滑腻,脉细弦滑。证属脾肾亏虚,湿浊内停。治宜通腑降浊,温经行血。方用制附子9克,西洋参6克煎汤缓缓送服倒换散10克,1日3次。第一日泻下黑色大便2次,秽臭异常,后为黄色稀便;排小便800毫升。鼻腔仍有少量出血,脘腹胀满,恶心呕吐,精神萎靡减轻,舌苔稍黄腻,脉象同前。效不更方,再进3剂。三诊时鼻衄已止,日尿量基本趋于正常,腹胀消退,黄腻苔已化,能进半流食,脉细。湿浊已化,当治以健脾益肾,利水渗湿之法。以金匮肾气丸合香砂六君子汤加减调治善后。1年后随访,病情稳定无复发,并能从事轻微家务劳动。

按:慢性肾功能衰竭与中医学“关格”描述甚为相似。脾阳不足,运化失司,血失统摄;久病必累及于肾,肾阳虚衰,气化不利,湿浊之邪充斥壅塞三焦。急则治其标,故用苦寒之大黄,泻下通便燥湿降浊以排毒;荆芥穗味辛芳香,性温不燥,气质轻扬,长于升散,入肝经气分,兼行血分,通利血脉,一降一升,清阳得升,湿浊得降。配附子峻补肾阳,益先天命火以暖脾胃,壮元阳助五脏气化以逐湿浊,扶阳摄血,化气行水;西洋参益气无动血之弊,养阴无留滞之忧,扶助正气以达祛邪之效,湿浊之邪一俟气化,三焦通利,邪祛正复,标证即除。缓则治其本,故改用补肾健脾,已达标本同治之目的。此案未用止血之药,而鼻衄自止,充分说明辨证论治之妙。

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