一、迅速补充血容量

大出血后,病人血容量不足,可处于休克状态,此时应首先补充血容量。在着手准备输血时,立即静脉输入5%~10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液,因为病人急性失血后血液浓缩,血较粘稠,此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液,或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa(50mmHg)以下时,输液、输血速度要适当加快,甚至需加压输血,以尽快把收缩压升高至10.67~12kPa(80~90mmHg)水平,血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时,每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者,尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者,要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此,必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化,尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点:四肢末端由湿冷,青紫转为温暖,红润;脉搏由快、弱转为正常、有力;收缩压接近正常,脉压差>4kPa(30mmHg);肛温与皮温差从>3℃转为<1℃;尿量>30ml/h;中心静脉压恢复正常(5~13cmH2O)。

二、止血

应针对不同的病因,采取相应的止血措施。

(一)非食管静脉曲张出血的治疗

1.组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用,因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血,用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等,已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快,1~2h血浓度达高峰,抑酸分泌6h。一般用口服,禁食者用静脉制剂,每次400mg,每4~6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg,早晚各一次。静脉滴入每次50mg,每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克(Losec),口服20mg,每日一次。

2.灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体,使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg,加入冷生理盐水100~200ml,经胃管灌注或口服,每0.5~1h灌注一次,必要时可重复3~4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时,亦可用该液反覆灌肠3~4次止血。

3.内镜下止血法

(1)内镜下直接对出血灶喷洒止血药物:如孟氏液(Monsell)或去甲肾上腺素,一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁,具有强烈收敛作用。动物实验证明,其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成,并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%~10%,每次50~100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛,曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道,故不宜使用。孟氏液止血有效率85%~90%,去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用,止血有效率80%。

(2)高频电凝止血:电凝止血必须确定出血的血管方能进行,决不能盲目操作。因此,要求病灶周围干净。如若胃出血,电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血,电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝,使粘膜下层或肌层的血管凝缩,最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好,首次止血率为88%,第2次应用止血率为94%。

(3)激光止血:近年可供作止血的激光有氩激光(argon laser)及石榴石激光(Nd.YAG)两种。止血原理是由于光凝作用,使照射局部组织蛋白质凝固,小血管内血栓形成。止血成功率在80%~90%,对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多,有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡,导致迟发性大出血等。

(4)局部注射血管收缩药或硬化剂:经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射,使局部血管收缩,周围组织肿胀压迫血管,起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠,使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。

(5)放置缝合夹子:内镜直视下放置缝合夹子,把出血的血管缝夹止血,伤口愈合后金属夹子会自行脱落,随粪便排出体外。该法安全、简便、有效,可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血,特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。

(6)动脉内灌注血管收缩药或人工栓子:经选择性血管造影导管,向动脉内灌注垂体加压素,0.1~0.2u/min连续20min,仍出血不止时,浓度加大至0.4u/min。止血后8~24h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵,使出血的血管被堵塞而止血。

(二)食管静脉曲张出血的治疗

1.气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物,以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67~5.33kPa(35~40mmHg),使之足以克服门脉压。初压可维持12~24h,以后每4~6h放气一次,视出血活动程度,每次放气5~30min,然后再注气,以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1~2小时用水冲洗胃腔管,以免血凝块堵塞孔洞,影响胃腔管的使用。止血24h后,放气观察1~2天才拔管。拔管前先喝些花生油,以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项:①气囊向上移位,堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安,或气囊放置位置不当,食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外,应加强监护,床头置一把剪刀,随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死,食管穿孔。

气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳,对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%~90%不等。

2.垂体加压素 该药使内脏小血管收缩,从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效,大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法,剂量0.2~0.3u/min,止血后减为0.1~0.2u/min维持8~12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等,故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。

3.内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血,止血率在86%~95%。有主张在急性出血时做,但多数意见主张先用其他止血措施,待止血12h或1~5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次,4~6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。

胃底静脉曲张出血治疗较难,有使用血管粘合剂止血成功。

4.抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用,但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎,故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响,较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入,每次50mg,每12h一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定,维生素K1及维生素C或许有些帮助。

三、手术治疗

在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高,所以尽可能先采取内科止血治疗,只有当内科止血治疗无效,而出血部位明确时,才考虑手术治疗止血。

(麦灿荣)

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