长春中医学院教授  肖永林  周丽雅

李X X,女,18岁,吉林省浑江市人,1990年来诊。

该患于1年前开始经漏不止,可能与其在经期没能注意休息,不适当地参加较为剧烈的体育运动有关。曾用中药治疗。开始用药数剂后,经漏好转,3个月未来月经。以后月经来后,又淋漓不止,再服前药及改变几次处方均未见好转,西医妇科诊为功能性子宫出血,亦曾用过一切西药而不见效。其父母向我讲诉了整个病程及治疗情况,深以为忧,并拿出用过的十几张处方。其开始所用之方,药物大抵为黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、枣仁、远志、龙眼肉、艾叶、阿胶等,之后所用之方,大体为在前方基础上,加龙骨、牡蛎、藕节炭、蒲黄炭、棕榈炭之类,嗣后所用之方,又为桃红四物汤加减,有加三七粉的,有加郁金、姜黄的。诸方反复应用,终不见效。

第二天,患者前来就诊。视其面白无华,口唇淡白,舌淡红少苔,两目暗淡无神,神情疲惫。询其小腹无胀满疼痛,血量多而色淡,唯觉神疲乏力,倦怠嗜卧,腰膝酸软,时有眩晕,动则汗出,心中悸动,夜寐不宁,常易惊醒,身体畏寒,手足发凉,饮食尚可,二便如常,脉象数而细微。

细思此患之疾,时已年余,流血不止,血虚固属无疑,且无疼痛胀满之症,又现一派虚乏疲惫之象,其证当为纯虚无实可知,前面初时所用之方,系属归脾汤加减,若为气血不足,心脾两虚,脾不统血,气不摄血所致漏下者,当为对证之方,所以初用其方时,曾经取效。以后又流血不止时,再用其方,却无效验,说明其虚不仅在于中焦脾胃。若补而不效,加用收敛固涩之晶,使补涩并用,也当有效,但结果却毫无效果。若补之涩之而仍不效,很有可能为瘀血内停,新血不能归经而致流血不止,此时若用化瘀止血之药,确实不无道理,使瘀血去而新血自能归经,不止血而血自止,也是治疗失血证较为常用之法。但此患用后也不见效,说明此证原非瘀血内停。以上诸法皆不见效,说明此证确非易愈之证。有鉴于此,也颇以为难,所以当时向其父母说:此患时间较久,又屡用诸药而罔效,据其证情,开药3剂。如药后有效,可再继续治疗,如其无效,我也再乏良策,还望另请高明。其父母诺之,为其书方:生黄芪30g,焦白术20g,川续断25g,白芍15g,生地15g,海螵蛸15g,茜草15g,龙骨25g,牡蛎25g,炮姜10g,艾叶10g,阿胶15g(单包,分3次烊化,兑药汁同服)。

3剂,先将药用温水浸泡1?小时后,煎煮3次,合并3次药汁,分3次温服,每日1剂。

第五日,患者与其父母同来,见其面有喜色,知其证有转机,其母言,患者服完第二剂药后,血即完全停止,今早服完第三剂药,故又来就诊。患者自言,昨晚和前晚睡得很实,再加血已止,所以今天自觉很是精神,1年来,从未有这两日心情这样好。

即已见效,效不更方,又投前方3剂,每剂加木香5g,意在用其辛温芳香之性,“快脾气,醒胃气升动清阳而助正气也”。(《本草正义》)与摬挂┪粼虿箶。(《本草汇编》)使补涩之剂不致壅塞太过。

又3剂后,自觉体力渐充,精神渐佳,食欲增而夜寝宁。药已6剂,血已止而正渐复。恐其仍有复动之虞,且病程既久,正气早虚,虽暂愈而恐其根本不固,故于前方略为加减:生黄芪30g,焦白术20g,白芍15g,生地15g,川续断20g,海螵蛸15g,茜草15g,龙骨20g,牡蛎20g,阿胶15g(单包烊化兑药汁服),艾叶10g,炮姜10g,当归身(去尾)15g,木香5go

前后又服药6剂,血止而全身症状大见好转,且下腹无胀满疼痛之症,遂停服汤药,使用归脾丸以善其后。后未再复发。

【医生甲】请老师谈一下辨治此证之思路。

【老师】此患病程已久,且有虚而无滞,故治疗时当以补益固涩之法为主,非归脾等所能胜任。此患所用之方,即《医学衷中参西录》之安冲汤。所谓“安冲”者,安宁冲脉之意也。盖“冲主血海,妇女以血为本,月经以血为用”。”女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下”。(《素问飞瞎盘煺媛邸?冲脉安固,则无崩中漏下之患;冲脉不固则必崩漏不止。而欲安固冲脉,必先补益脾(胃)肾二脏。因冲脉起子足阳明胃经之气街(气冲)穴,并足少阴肾经之脉,挟脐上行。所以冲脉受后天水谷精微与先天肾气之资助供养。若脾(胃)肾二经之气旺,则冲脉之气也随之而旺;若脾、肾二经之气虚,则冲脉也必因之而虚。若虚极而不固,甚至滑脱,则难免有崩中漏下之虞。是以安冲汤中,以黄芪、白术培脾胃而益气虚;生地、白芍、川续断补肝肾而强筋骨。上药是通过补益脾、肾以安固冲脉之本。加龙骨、牡蛎者,以其“涩可去脱”。凡病致于虚极而散、滑脱不固者,如心中怔忡、多汗淋漓、吐血衄血、遗精白浊、大便滑泄、小便不禁、女子崩漏,皆能治之。以其固涩摄纳之力较胜。海螵蛸与茜草二药补涩之中又有化瘀行血之功。张锡纯谓“二药大能固涩下焦,为治崩之主药”。(《医学衷中参西录放品椒安冲汤》)是以《医学衷中参西录》本于《内经》四乌鰂骨(海螵蛸)一菇茹(茜草)丸之意,在治崩漏的安冲汤、固冲汤,以及治疗妇女赤白带下的清带汤中,皆用二药。

以上九药是安冲汤之原方。

此患又加艾叶、炮姜者,因患者常觉畏寒,手足发凉,是其证不唯阴血虚少,阳气且也衰微。二药性温而守,善能温经而止血。凡失血日久而偏于虚寒者,皆可用之。加阿胶者,以其既擅于止血,又长于养血。

当服药后,血已止而正气渐复之时,又加一味木香者,在于调畅中焦脾胃之气,增进食欲以为生化气血之原,且其辛香理气之品使补而不滞,且使之“与补药为佐则补也”。

以后稍去涩敛之药的剂量,而加当归身者,是在于使其养血而不欲其行血也。李东垣言“当归头,止血而上行;身养血中守;稍破血而下流”。《本草正义》言“归身主守,补固有功;归尾主通,逐瘀自验”。当归在入药时,按其作用不同,应分成归头、归尾与归身三部分。但现在的药材中分者少而混者多。欲用归身者,应选用其大片者,用归尾者,应用其细碎者,此也不得已之法也。

【医生乙】老师治疗此证所用之方药,与前面患者所用过之方有很多药物是相同的,为什么后者效而前者不效呢?

【老师】这位医生所谈的,确是值得研究的问题,说明他很细心,注意了前后方药的比较。

前面患者曾用过的方药与现在用的方药,有一些是相同的,如黄芪、白术、龙骨、牡蛎等,其意皆在补益与固涩同用;也都用了艾叶、阿胶,意在温经止血。所不同的是,后方用了川续断,并且海螵蛸与茜草同用。而前方在每个方中都有当归与川芎二药,且川芎的用量都在15g左右,没有一方少于10g者。

从当前治疗崩漏的常用方剂来看,当归、川芎是比较常用的。四物汤为妇女科最常用的基础方剂,特别是东北的中医,受《医宗金鉴》的影响,往往以为四物汤是治一切血病的总方。对于其中每味药物的作用及宜忌又不十分明了,所以在治疗失血诸证时,也不论有瘀滞、无瘀滞,是由于虚而不摄,还是热迫血行,统统应用四物汤。尤其是方中的当归、川芎二药更无所顾忌,这样就难免有疏漏。

考当归性味辛温,体滑而柔润,虽有补血止血之功,也有逐瘀活血之力。《本草正义》言其“气味俱厚,行则有余,守则不足。亦不可过信‘归所当归’一语,而有循名失实之咎”。况现在之当归,身尾同用,欲其止血,恐难于收功。

尤其甚者,莫过于川芎。川芎性味辛温而气则芳香浓烈,善散而窜。能上行头目,下行血海,散风行瘀活血疏郁。朱丹溪谓“川芎味辛,但能升上而不能下守。血贵宁静而不贵躁动,四物汤用之以畅血中之元气,使血自生,非谓其能养血也”。

《本草正义》言“川芎,其性善散,又走肝经,气中之血药也……芎归俱属血药,而芎之散动尤甚于归,故能散风寒,治头痛,破瘀蓄,通血脉,解结气,逐疼痛,排脓消肿,逐血通经,……故散则有余,补则不足,惟风寒之头痛,极宜用之”。从上面的论述可知,川芎惟有行散通窜之功,而无补益收敛之能。若崩漏初起,因于瘀滞内停,或肝气郁滞者,用之或可收功。如属纯虚无瘀,久病气不摄血,虚散滑脱者,绝非川芎所宜。若误用之,难免滑脱耗散之弊。

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