长春中医学院教授  肖永林

浑江市第二医院  李殿科

患者,张X X,男,42岁,1988年4月初诊。

该患于1年前开始发现于性交时阴茎举而不坚,初起时并未介意,以后逐渐明显,性欲也随之减退,大约月余才能勉强性交1次。近半年来,已完全阳痿。曾多次求医,皆谓肾虚火衰,屡用补肾壮阳之品而未见好转。

细询其发病过程及症情,患者言,身体素来健壮,结婚近20年,性功能一直很正常,也未有房劳过度的情况。虽经济富裕,但每因琐事费神,心境不佳,精神苦闷。由于交往的需要,经常出入饭店,烟酒频频,又常以酒浇愁解闷。每饮必多,多必醉。忙碌时,每每睡卧于潮湿的工棚中。患者讲,自从承包以来,经济上虽然宽裕了,但心理上总是处于一种压抑、焦躁、忧虚和苦恼的状态。精神上从来没有像从前那样无忧无虑,安逸宁静和轻松愉快的感觉。

工作的繁忙和操劳,夫妻间的性生活自然就减少了。有时正在做爱,忽然想到了工作上的问题,马上就会出现阴茎疲软。妻子于是产生了抱怨和猜疑,这就更加重了内心的苦闷。于是逐渐发展到不能性交,阳痿了。

到医院求医,医生说是性神经衰弱,肾虚引起的阳痿,应该补肾壮阳。开始服六味地黄丸、金匮肾气丸、敖东壮肾丸。以后又服海马三肾丸,海马巴戟大补丸,常喝人参蜂王浆。又吃了几剂汤药,并配了1剂料药。视其方药,大体皆以补肾益精,助火壮阳为主,如熟地、山萸肉、山药、肉苁蓉、枸杞子、女贞子、杜仲、牛膝、菟丝子、巴戟天、仙茅、阳起石、淫羊藿、肉桂、海狗肾、鹿茸、鹿鞭、海龙等药。吃了几个月药,未见疗效,又出现了心中烦热,性情急躁,头胀目红,耳鸣,口苦口渴等症。医生又说是阴虚火旺,又吃了知柏地黄丸。上面出现的症状有所好转,可是阳痿仍然如故。

视其身形健壮,肌肉丰满,颜面潮红,口唇红润,眼周并无黑晕,绝非肾虚精亏,阴竭阳衰之象。询之,也无腰膝酸软,记忆力下降,精力疲惫之感觉。但在精神过度劳累之后常出现失眠、心悸的症状。由于饮酒多,食量减少,食欲不佳,很少有饥饿感。胃中常觉发热,满闷欲呕,但并未呕吐过。周身常觉困重,心中烦热,口苦而渴,口中多唾而有粘腻感,小便黄赤,时有热痛。舌质红绛而肿大,上有黄厚腻苔。脉象沉而滑数。

根据患者之发病原因、病变过程,服药情况及现在的症情,综合分析,知此患者之阳痿,并非由于肾虚精亏,命火衰微所致。其阳痿之因,不外以下两方面:一是由于患者的工作原因,长时间的思虑忧郁,精神紧张,损伤心脾,以致心脾两虚,气血不足,神气不充;二是醇酒厚味兼气郁化火,以致脾胃湿热内生,肝火内郁,湿热下注,宗筋弛纵,而发生阳痿。另外,大量吸烟也促进了阳痿的发生。

在向患者讲明其阳痿的原因后,让患者明白,其阳痿除由于湿热外,主要是长时间的不良心理因素所造成的。因而必须首先解决心理上的压力,使精神状态恢复正常。患者接受了劝告,准备将基建队转让出去,并对医生详细讲明其病因与治法很是感激。在此基础上,药物治疗可分两步进行。首先是清化脾胃、肝经及下焦之湿热,然后再健脾益气,养心宁神。使脾胃健而气血生,心神安而君火正,则阳痿可望好转。为书方:砂仁10g,葛花10g,白蔻仁10g,薏苡仁25g,厚朴10g,茯苓15g,泽泻15g,滑石15g,竹叶5g,龙胆草15g,栀子10g,黄柏15g。

3剂后,口中多唾及粘腻感减,胃中满闷欲呕略轻,舌上之黄厚腻苔渐化。又用药6剂,中下焦湿热证大抵皆愈,小便清利,胃纳佳,舌苔尽化,舌质色转淡。此时,其基建队也已转让于他人,心境也开始好转,自言有解脱之感觉。又服藿香正气丸10丸,龙胆泻肝丸10丸,湿热证已完全清化。又予补益心脾之剂:黄芪15g,人参10g,白术15g,山药25g,当归15g,龙眼肉10g,酸枣仁10g,远志划0g,茯苓15g,益智仁10g,菖蒲10g,龙骨15g,砂仁10g,木香5g,栀子10g,竹叶5g。

10剂后,睡眠好,食欲有增,体力增强,周身困重感消除。因其心理压力已减,精神状态好转。其妻子也听了我的解释,消除了对他的猜疑,很关心体贴他的健康。夫妻关系的融洽更为此证的好转增加了有利因素。由于各种因素的配合,患者有时阴茎已能勃起。嘱其继服人参归脾丸与知柏地黄丸。并嘱其忌酒忌烟。3个月后患者来言,阳痿已基本治愈。

【医生甲】阳痿大都由于肾虚火衰而成,老师怎么考虑到此患是心脾损伤和湿热下注呢?

【老师】从实际情况讲,阳痿之由于肾虚火衰者确实较多,而因于湿热者比较少见。肾虚火衰之阳痿,或因禀赋不足,阳气素弱;或因房室太频,戕伐太过,使阴精耗竭,导致阳气虚衰。除阳痿之外,必具一派肾虚火衰,阳气亏乏之症。在治疗上,如能节欲保精,再益以补肾助阳之剂,可使全身虚衰之象渐复,精神渐旺、阳气渐充而阳痿可渐有起色。而此患者则不然。素体健壮,又无纵欲伤肾之因,如果说其阳痿由于肾虚火衰,恐于理难合,一也。虽然阳痿不举,而无阴虚阳衰之证象,二也。用大剂补肾益精助阳之药而毫不见效。不唯无效,而反生火热之证,三也。因此,可以断定此患者之阳痿并非起于肾虚火衰。

所以说此证是由于思虑忧郁损伤心脾及湿热下注,主要因为阳痿发生的时间与造成上述原因的时间有因果关系。长时间的精神紧张忧虑,心理压力不能解脱,完全可能是造成阳痿的直接原因。《景岳全书》说,“凡思虑焦劳,忧郁太过者,多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长。此宗筋为精血之孔道,而精血实宗筋之化源。若以忧思太过,抑损心脾,则病及阳明冲脉,而水谷气血之海必有所亏,气血亏而阳道斯不振矣”。

说其因于湿热,有以下几方面原因:一是过于醇酒厚味。炙燸肥甘,脾胃易生滞热。饮酒过多,尤易生湿热。因酒之体为水而其性则热。二是由于其工作中很多事情不顺心,常易导致肝气不疏,郁而化火。三是睡卧于湿处,湿从外受。另外,服用大量补肾阴助命火之药,也会助长湿热。脾胃与肝经之湿热皆可下注于阴器。因“阳明主润宗筋”,“前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合也”;而肝脏之经脉又络于阴器。

从其症状来看,心中烦热,口苦而渴,口中粘腻多唾,胃部满闷欲呕,小便黄赤热痛,舌体红绛而胖大,舌苔黄厚而腻,皆为湿热之象。《景岳全书》说,撘嘤惺瘸闶ⅲ灾伦诮畛谧荩??? 而为痿弱者。比以暑热之极,而诸物绵萎”。

忧思焦虑,损伤心脾可以导致阳痿。湿热下注,也可以导致阳痿。而此患者则两者兼而有之。在治疗时应先清化湿热,包括节制饮食、烟酒。当湿热清化之后,再予补脾益气,养心宁神。必须明确,因忧思焦虑、劳心耗神,长期间精神状态处于紧张压抑的情况下,必须首先解除其心理上的压力和抑郁,改善其精神状态,否则只凭药物难于济事。

【医生乙】请老师淡一下阳瘘之辨证治疗。

【老师】阳痿也称阴痿。其症因大体不外肾虚火衰、心脾伤损、恐惧伤肾及湿热下注等。

其中肾虚火衰者较为多见。多由房室太过,阴精耗损导致命火衰微而发生阳痿。其症身体虚弱而畏寒,腰膝酸软,头目眩晕,精神萎靡、面色皓白,舌淡苔白。治宜于滋阴益精,大补气血的基础上,略佐一二味助阳之品。方如五子衍宗丸、赞育丹、金匮肾气丸、右归丸等。当阳兴之后,宜节欲以保精。在用药上,不可尽用温阳助火之品以兴阳,使火升欲动,更耗阴精。

心脾伤损,多由于忧思焦虑、劳心耗神太过而致。治宜补益心脾.可用归脾汤加减,以益气而宁神。除用药物治疗外,心理疗法尤为重要。前面已讲过,此处不赘。

恐惧伤肾,心中经常恐惧不已,或于行房时猝遇惊恐,也可导致阳痿。表现为胆虚气怯,怵惕不安,精神消索,心悸,失眠等症。宜大补元煎加枣仁、远等养心安神。不愈者可加杞子、肉桂、附子之类振奋阳气。

湿热下注,或由醇酒厚味,或肝气郁而化火,或由感受外湿,郁而化热。症见心中烦闷,不欲食,口苦而渴,小便短赤或涩痛,身肢困重,下肢尤甚,舌苔黄腻,舌质多红而胖大。治宜清化湿热。可选用龙胆泻肝、知柏地黄、三妙散之类。

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