北京中医学院第一附属医院内科博士  江杨清

患者李X X,男,44岁。住院号:48853。近1年来,右上腹疼痛反复发作,因近发4天,阵发性加剧,急诊室以摷毙砸??? 腺炎,胆囊炎急性发作”,于1988年9月8日收入院。

患者自去年7月以来,右上腹及中上腹部反复发作疼痛,阵发加剧,发作时痛势颇剧,每用解痉止痛西药而缓解。今年4??? 5月份曾2次在本院做B超,均提示摰ㄊ檠字ⅰ⒅靖螖。今年6月曾因类似上述发作,收住本病区。当时以禁食、补液、抗炎、解痉及清热通腑、行气止痛之中药汤剂,治疗47天,临床症状消除,于1988年8月10日出院。出院时诊断:胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎。出院后病情基本平稳。4天前由于劳累过度,饮食不节,加之情绪紧张,致使旧病复发,上腹及右上腹疼痛,阵阵加剧,痛时呻吟汗出,先由急诊室给予抗炎、解痉、补液等治疗,未见明显好转而收入我区。

刻诊 全上腹疼痛,右上腹呈胀痛,中左上腹呈绞痛,剧烈难忍,按之加甚,转侧翻滚,汗出如珠。无明显放射痛,无恶心呕吐。尿黄便结,纳谷不思,神萎软。舌苔黄腻,脉沉弦滑。检:T36.7℃,P80次/分,R20次/分,BPl4.63/9.31 kPa(110/70 mmHg)。急性痛苦病容,双巩膜淡黄色,腹平坦,上、中腹明显压痛,尤以中上腹为甚,轻度肌紧张,无反跳痛,墨菲氏征(?,余(?。中医诊断:①胃脘痛;②胁痛;③黄疸。西医诊断:①胆石症,慢性胆囊炎急性发作;②急性复发性胰腺炎。

老师查房后医嘱 ①禁食;②中药以清热利湿,通腑泻实为法:柴胡10g,法半夏12g,元胡10g,川楝子10g,生大黄10g(后下),芒硝10g,黄芩10g,枳实10g,金钱草30g,白芍10g。

9月9日老师查房 病人主诉药后大便日行3?次,稀水状,泻后右胁胀痛消失,中上腹绞痛减轻,触之仍轻度拒按,腹肌稍紧。小便色转淡黄,苔黄腻化薄,嘱停禁食,改为全流。认为胆胃湿热清而未尽,通降不利,继服原方4剂。

9月12日老师查房 病人主诉上腹疼痛基本消除,纳食可,大便偏溏而不泻,尿色淡黄,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑,双巩膜黄染基本消退。原方去川栋子,加茵陈30g续眼。

9月16日复查尿、血淀粉酶均在正常范围,GPT降至49u,余均正常。B超示:①胆结石伴胆囊炎;②胰腺炎不除外。患者自觉症状消除,腹无压痛,无肌紧张,舌暗红,苔黄腻,中间呈黑褐色,证属肝胆湿热未净。再驱余邪,化湿利胆,通腑清热兼治:茵陈30g,金钱草30g,广郁金10g,炙大黄10g,芒硝10g(分冲),山栀10g,海金砂15g,苍术10g,川朴6g,枳壳10g,法半夏10g。

此后病情一直稳定,10月5日在无任何诱因情况下,又出现右上腹疼痛伴呕吐,予西药处理,次日老师查看患者,呈痛苦面容,被动体位,体温最高38.6C,上腹持续疼痛以中上腹为甚,呈绞痛、胀痛,已2天未进食,大便不通,口干喜饮,舌暗红,苔薄腻中呈黄褐色,脉弦细数。检体:全上腹压痛(十),反跳痛(+),腹肌轻度紧张。老师重新处方:柴胡10g,生大黄15g(后下),枳实10g,金钱草30g,银花15g,蒲公英30g,虎杖12g,赤芍10g,黄芩10g,黄连5g,郁金10g,芒硝10g冲服。另给番泻叶20g/天,分次代茶饮,至10月7日,体温降至正常,腹痛明显减轻,大便畅通,10日起压痛、反跳痛消失,腹软。

10月14日因咽痛低热、扁桃体轻度肿大,舌红苔黄腻,老师嘱从湿热内蕴、复感外邪论治。蒿芩清胆汤加减。处方:银花15g,青蒿15g,黄芩10g,碧玉散12g,茯苓15g,法半夏10g,竹茹6g,薄荷6g,大贝母10g,清豆卷12g,3剂后外感症除,舌质淡红、苔薄白腻。转从益气养阴、清热利湿法治之:太子参20g,北沙参15g,枸杞子12g,白芍10g,川朴10g,茯苓15g,枳壳10g,郁金10g,黄芩10g,鸡内金6g,金钱草30g。并嘱择期转外科手术。

11月上旬全身情况明显好转后外科手术,摘除胆囊,见胆囊内有结石300余块。

病例讨论

【老师】该患者两度住院,住院期间用中药治疗,很快好转,但不能免除反复,最后依靠外科手术,摘除了胆囊和结石,铲除了病根。尽管如此,但从内科角度看,治疗是成功的,不能认为内科没有从根本上解决,就否定中医药的成绩。是辨证施治,正确用药才得以及时控制症状,防止进一步发展。没有内科的保守治疗,就不能认识疾病的顽固性,就下不了手术的决心。内科保守治疗是必要的,采用中医药为主治疗更是必要的。疗效不是跟外科比,而是看比西医内科有哪些优越性。

【医师甲】请老师谈谈该患者的病位、病理和治法。

【老师】病位主要在胆,因肝胆互为表里,故与肝也有一定关系。胆囊炎、胆石症导致转氨酶增高、肝功能不正常,当胆囊炎症得到控制后,这些指标都下降了,从一个方面反映了肝胆的表里密切关系。该病的病理性质是湿热,湿热蕴结肝胆成石,胆石蕴阻,又使胆腑湿热难以排除,互为因果,使胆腑通降失司,蕴郁为患,表现为胁痛、胆胀一派实象,甚至胆汁泛溢为黄。治法不仅要清利肝胆湿热,更重要的是泻实通腑,使腑气一通,胆汁随胃气下行,不致蕴郁或泛溢。基于这种认识,所以方中一直用生大黄、芒硝,即使便稀次频,仍不放弃“攻”和“通”,使肠胃空虚,以利于胆汁的通降下行,充分体现了“以通为用”的原则,这和现代医学的认识基本一致。西医认为胆汁郁积不畅,胆囊内压力增高是比胆囊内细菌感染更为重要的原因。因此抗生素发挥其抗炎作用就不如中药通腑泻实、利胆通降在控制胆囊感染上更容易发挥作用,这是中医的优势所在。

【进修医师乙】老师上次给我们讲课时讲过摰ㄆ魃龜、摰??? 气春升则余脏从之”,可是在治疗上又一味主张“降”、“通”,这不矛盾吗?

【老师】不矛盾。胆主升是指胆的生理功能,其升发的是正常的胆气,它和肝的升发作用一样,像东方之木,主升清,而且胆内寄相火,如果肝胆疏泄正常,相火即为少火,化为春升之清气。但我们同时应知道,胆汁、胆火是主降的,胆汁、胆火宜降。因为胆为清净之腑,胆汁下行则安,上逆或壅郁则病。胆汁一面借肝气疏泄、分泌、下泄、蛰藏于胆,一面借胃气通降下行,降达于肠,使其盈虚更替,以协助水谷的消化吸收。如果胆汁不降反逆,或壅积于胆,可以导致胆胀胁痛;或上逆于胃,形成胆瘅口苦、呕吐胆汁。因此,通之又通,降之又降,泻下通便目的是使胆汁和胆火承胃府下降之性以下泄,使胆腑保持清净,恢复胆胃的顺降之性。只有这样,才能使胆气发挥正常的升发作用,更有利于肝胆湿热的清除而不致壅郁为害,这就叫相反相成。

【进修医师甲】为什么病愈后,在没有任何诱因可寻的情况下又复发?

【老师】关键还是结石在作祟。从手术后和B超均可获知,结石充满了胆囊,晚上平卧,胆囊的结石下移,嵌顿在胆囊管口,导致局部发炎、水肿,胆汁排泄不畅,蕴郁为害,不通则痛。

【医师甲】可这次发作用方与上次不同,大黄用量更大,又用芒硝,还加了番泻叶,这是何故?

【老师】还是着眼于“通”、“降”。因为泻药用多了,—方面导致抗药性的产生,一方面耗伤肠腑津液,影响大肠的传送功能,反而会使大便渐渐变干。这时如果不加重泻药的用量,就难以达到泻下的目的;而不泻下,肠胃就不能空虚,胆汁就难以顺降,这是从实践中得出的经验。加上发烧,局部疼痛拒按,腹部压痛、反跳痛和肌紧张,便干,脉弦、苔黄腻等一派湿热实证、重证,故加重了清化湿热药如金钱草、银花、蒲公英、黄连等以求控制。

进修医师甲,这次再控制后,老师没有守方,反而大幅度调整用药,这又何故?

【老师】那是情况发生了变化。中医治病必须做到症变药也变。如10月14日,由于病久,加之久攻,正气已伤,一方面湿热之邪未尽,一方面正虚复感外邪,故用了蒿芩清胆汤。此方本来是治疗少阳热重,兼有痰湿内阻和暑湿之症的,这里借用该方,并加清豆卷、薄荷、大贝母、银花兼散表邪。清豆卷加银花、薄荷,用于表热兼脾湿者最为适宜;大贝母化痰止咳治咽痛;青蒿苦寒芬芳,清透表里之邪;芩、茹苦降清泄胆经之余热;碧玉散清热利湿;茯苓、半夏和中化湿,共奏透表清热、利湿化痰、调和脾胃之功。故3剂后外感症除,舌转淡红,苔转为薄白腻。然后转用益气养阴、平补正气、兼清湿热之太子参、北沙参、枸杞子、白芍等。药后患者体力恢复较快,为能胜任手术创造了条件。

【医师甲】老师首次处方,用了大柴胡汤,是否因为开始诊断“胰腺炎”的缘故。

【老师】大柴胡汤用于伤寒少阳阳明合病,借用于胆胃实证有便秘者很适宜,不一定胰腺炎才可使用。

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