北京中医药大学教授  刘兴志  陶怡

眩晕是目眩与头晕的总称。目眩是眼花或眼前发黑、视物模糊;头晕是头运时即感觉自身或外界景物旋转、站立不稳。二者常同时并见,故统称为“眩晕”。严重的伴有恶心、呕吐、汗出,甚至昏倒。

造成眩晕的原因,有外感与内伤之不同。外感所致眩晕,主要是由于六淫之邪外袭,盖头为诸阳之会,耳目为清空之窍,外邪侵袭,则表阳与清道首当其冲。内伤之眩晕多属肝的病变,可由风、火、痰、虚等多种原因所致。

眩晕最早始见于《内经》。有关本病的记载,历代医籍论述颇多。归纳如下:①外邪致病,《灵枢·大惑论》载“故邪中于项,因逢其身之虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”;汉代张仲景《伤寒论》指出,邪袭太阳,阳气郁而不得伸展。或邪郁少阳,上干空窍。并立小柴胡汤治少阳眩晕;刺大椎、肺俞、肝俞治太少并病之眩晕。隋·巢元方《诸病源候论·风头眩候》云,“风头眩者,由血气虚、风邪入脑,而引目系故也。……逢身之虚则为风邪所伤,入脑则脑转而目系急,目系急故成眩也”。唐,王焘《外台秘要》及宋代《圣济总录》亦从风邪立论。②因虚致病,《灵枢·卫气篇》说,撋闲樵蜓;《灵枢·口问)云撋掀蛔銛;《灵枢泛B邸匪担瑩髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”。仲景提出,胃阳虚、清阳不升;阳虚水泛,上犯清阳。用真武汤治少阴阳虚水泛之眩晕。明,李东垣《脾胃论》方补中益气汤治疗中气下陷,清阳不升所致眩晕。明·张景岳特别强调因虚致眩,认为“无虚不能作眩;眩运一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳”。在治疗上认为“当以治虚”为主。陈修园把眩晕的病因病机概括为“风”、“火”、“痰”、“虚”四字。③与肝有关,《素问·至真要大论》云“诸风掉眩,皆属于肝”;清·叶天士《临证指南医案·眩晕》华岫云按,认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”,其证有夹痰、夹火、中虚、下虚之别,治法亦有治胃、治肝之分。火盛者先用羚羊、山栀、连翘、花粉、玄参、鲜生地、丹皮、桑叶以清泄上焦窍络之热,此先从胆治也;夹痰者必理阳明,消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类;中虚则兼用人参,外台茯苓饮是也;下虚者必从肝治,补肾滋肝,充阴潜阳,镇摄之治是也。④因痰、饮致病,仲景在《金匮要略》指出,痰饮停积于心下,清阳不升。用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等治痰饮眩晕。明,李东垣(兰室秘藏吠吠?所论恶心呕吐、不食、痰唾稠粘、眼黑头旋、目不能开,如在风云中……,即是脾胃气虚,浊痰上逆之眩晕,主以半夏白术天麻汤,并说“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗;眼黑头眩,风虚内作,非天麻不能除”。元,朱丹溪更力倡“无痰不作眩”之说,(丹溪心法吠费?说,“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气及降火药。无痰则不作,痰因火动;又有湿痰者”。(医学六要吠费?记载湿痰、痰火证侯立方;(证治汇补)、《医学心悟)亦提出湿痰类型及治疗。⑤因瘀致病,明,虞抟在(医学正传肪硭姆眩运)中说,“外有内呕血而眩晕者,胸中有死血迷闭心窍而然”。对跌仆外伤致眩晕已有所认识。王清任(医林改错)提出用通窍活血汤治疗昏晕。⑥因火致病,金·刘完素主张从“火”立论,“所谓风气甚而头目眩运者,由风木旺,必是金衰,不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化;阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”。明,徐春甫的《古今医统大全·眩晕门)提出撈咔橛舳刀饠。《医学六要吠费!??? 及《医学心悟》分别提出痰火、肝火致眩。⑦与运气有关,(素问,六元正纪大论)云撃居糁ⅰ踉蚨W獢。

此外,部分医家还认识到眩晕与头痛、头风、肝风、中风诸证之间有一定的内在联系,如元,朱丹溪与明·虞抟认为,眩晕者,乃中风也。明,张景岳亦谓,“至于中年之外,多见眩仆卒倒等证,亦人之所常有之事。但忽运忽止者,人皆谓之头运眼花;卒倒而不醒者,人必谓之中风中痰”。清,华岫云在《临证指南医案·眩晕门》按语中更明确地指出,“此证之原,本之肝风;当与肝风、中风、头风合而参之”。

1,病因病机

综合历代医家论述,结合现代认识,眩晕的病因病机可归纳为:

1.1  肝阳上亢 肝力风木之脏,体阴而用阳,其性刚劲,主动主升。凡临床上遇到肝阳的作用有浮动现象,便称做“肝阳上亢”或“肝阳旺盛”。引起肝阳浮(动)的原因,一种情况是由于肝热而阳升于上。见于素体阳盛之人,阴阳失衡,阴亏于下,阳亢于上,上扰清空;或忧郁、恼怒太过,肝失条达,肝气郁结,气郁化火伤阴,阴血耗暗,风阳上浮。另一种情况为阴虚而阳不潜藏。如肾阴素亏不能养肝,水不涵木,木少滋荣,阴不维阳,阳亢于』:。但是肝热引起的肝阳亢盛可兼阴血虚,阳血虚引起的肝阳亢盛亦多见内热,前者偏于实,后者属于虚;总的来说,肝阳的性质近于热,基本上是一个虚证。肝阳上亢的主要临床特点是,既有阳亢于上(主要表现在头面部)的上盛症状,又有阴血不足于下的下虚证侯,故称作“上盛下虚”。正如(临症指南·眩晕门)华岫云按说,摼浦罘绲粞#??皆属于肝,头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝阳之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞”。(类证治裁费T?载,“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升,或由身心过动,或由情志郁勃,或由地气上腾,或由冬藏不密,或由高年肾液已衰,水不涵木,或由病后精神未复,阴不吸阳,以至目昏耳鸣,震眩不定”。这段明确指出内风之起,皆由肝之阴阳失调,肝阳上亢所致。

1.2  气血亏虚 脾胃为后天之本,气血生化之源,若思虑太过,或劳疫过度,饮食不节,则内伤脾胃;或先天禀赋不足,或年迈体弱,阳气虚衰,而致脾胃虚弱,水谷运化失司,气血之源匮乏,或久病不愈,耗伤血气;或失血之后,气随血耗,气虚则清阳不升;血虚则不能上奉于脑。正如《景岳全书·眩晕)所说,“病原之由有气虚者,乃清气不能上升,或汗多亡阳而致,当升阳补气;有血虚者,乃因亡血过多,阳无所附而然,当益阴补血,此皆不足之证也”。说明气血亏损是造成眩晕的主要原因。

1,3  肾精不足 肾为先天之本,主藏精生髓,髓聚而成为脑。故脑为髓之海。若年老肾精亏虚;或因房事不节;或先天不足,阴精不充;或劳役过度,伤骨损髓;或阴虚火旺,扰动精室,遗精频仍;或肾气不足,精关不固,滑泄无度,皆可导致肾精亏耗,不能生髓,髓海不足,上下俱虚,发生眩晕。正如(灵枢·海论)所说,撃晕柚、撍韬2蛔悖蚰宰炙??? 眩晕,目无所见,懈怠安卧”。

1,4  痰浊中阻 饮食伤胃,劳倦伤脾;若过食肥甘厚味,或忧思太过,损伤脾胃,以致脾失健运,水湿内停,聚湿生痰;或肺气不足,宣降失职,水失通调输布,津液留聚而生痰;或肾阳不足,不能化气行水,水泛而为痰;或肝气郁结,湿郁生痰。痰阻中焦,清阳不升,浊阴不降,故引致眩晕。正如朱丹溪在(丹溪心法吠费?中强调指出撐尢翟虿蛔餮。

1.5  瘀血阻滞 跌仆坠损,头部外伤,瘀血停留,阻滞经脉,而致气血不能荣于头目;或瘀停胸中,迷闭心窍,心神飘摇不定;或妇人产时感寒,恶露不下,血瘀气逆,并走于上,追乱心神,干扰清空,皆可发为眩晕。如(医学正传肪硭姆眩运)说,“外有因坠损而眩运者,胸中有死血迷闭心窍而然,是宜行血清经,以散其瘀结”。《景岳全书·妇人规)论述产后血晕时说“血晕之证本由气虚,所以一时昏晕,然而壅痰盛者,亦或有之。如果形气、脉气俱有余,胸腹胀痛上冲,此血逆证也,宜失笑散”。足见血瘀致眩晕,在临床上也是不可忽视的因素。

1.6  六淫外袭  盖头为撝钛糁釘、撉逖糁當,又为髓海所在,凡五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上注于头,若气血充足,阴阳升降如常,则头脑清晰,轻劲有力。倘六淫之邪外袭,上犯巅顶,邪气稽留,阻抑清阳,则头脑眩晕不清。大凡外邪入侵,多因起居不慎,劳倦太过,或坐卧当风,易感风、寒、湿、热之邪,而又以风为先导。所谓“伤于风者,上先受之”、“巅顶之上,惟风可到”。故外邪自表侵袭于经络,上犯巅顶,清阳之气受阻,气血不畅,阻遏络道,故而致眩。且风为百病之长,多夹时气为患,若挟寒邪,寒凝血滞,络道受阻;若挟热邪,热扰清空;若挟湿邪,湿蒙清窍,清阳不展,皆可致眩晕。若伴有湿邪中阻,则清阳不升,浊阴不降,呈现恶心呕吐,苔腻淡黄等症。

综上所述,眩晕一证,致病因素以内伤为主,但也不可忽视外感致病因素,每遇临床由于外感致眩,或素有眩晕,招至外邪而眩晕更甚,徒从内伤辨治,非但眩晕未能治愈,反致闭门留寇,愈治愈甚。《内经》云“伏其所主,先其所因”。做到“审证求因,辨证论治”。一般中医在分析疾病时,首先要弄清是外感还是内伤,尽管眩晕一证多数属于内伤所造成,现在教科书中未谈及外感病因及辨证类型,仍然要遵循《内经·至真要大论》所指示的“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”精神,严格区分有邪与无邪,一般说来,有邪当先祛邪,倘若有邪不祛,徒治内伤,不但眩晕未愈,恐他病丛生,甚至变成坏证。这是临床医生值得注意的。

内伤所致眩晕较为多见,或因于素体阳盛之人;或因于七情所伤,如忧郁、恼怒太过;或因于饮食不节,肥甘厚味太过;或因于忧思劳倦、劳役太过;或因于先天禀赋不足,年老肾虚;或因于久病不愈、房事不节;或因于跌仆坠损、头受外伤,诸种因素,皆可导致眩晕。临床所见以肝阳上亢、气血虚损以及痰浊中阻为常见。古人所云“诸风掉眩,皆属于肝”、 “无痰不作眩”、“无虚不作眩”等等,均是临床实践经验的总结。病变的肝、脾、肾三脏为重点,三者之中,又以肝为主。

2,诊断与鉴别诊断

2,1  诊断 眩晕的诊断,主要根据目眩、头昏等临床表现,患者出现眼花或眼前发黑,视外界景物旋转动摇不定,或自觉头身摇动,如坐舟车,严重者伴有恶心呕吐,甚至昏仆、汗出等症状。

2。2  鉴别诊断  眩晕应当与下列病证鉴别:

2。2.1  眩晕与头痛 可单独出现,亦可二者同时并见。病因上外感头痛较多,内伤眩晕较多见;在辨证方面头痛属于实证者多,而眩晕则属于虚证者多。

2。2,2 厥证 以突然昏倒,不省人事,或伴有四肢厥冷,发作后一般常在短时间内逐渐苏醒,醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。但特别严重的,也可以一厥不复而死亡为特点。如《素问·厥论篇》说,“厥……或令人暴不知人,或至半日,远至一日乃知人者。”眩晕发作严重时,也出现昏倒或眩晕仆倒,但神智清楚,往往伴有恶心欲吐,昏后汗出乏力,恢复后一如常人。

2,2,3  中风 以猝然昏仆,不省人事,伴有口眼歪斜,偏瘫,失语;或仅以歪斜不遂为特征。本证昏仆必然昏迷不省人事,且伴有歪斜不遂,与眩晕昏仆迥然不同。

2.2,4  痫症 以突然仆倒,昏迷不醒,口吐白沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声,移时苏醒,一如常人为特点。本证昏仆与眩晕昏仆相似,但痫证发作前有先兆,常出现眩晕、乏力、胸闷等症。痈证之昏迷亦必然不醒人事,但往往伴有口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声等表现。

3.辨证论治

3.1  肝阳上亢  即肝阳旺盛。

3.1.1  主要症状 头胀眩晕微痛。其特点:头胀痛偏在两侧,眩晕更为明显,目胞酸重,怕见阳光,喜静恶烦,泛漾呕恶,睡眠不宁,少寐多梦,精神兴奋,严重的巅顶如物重压。每遇烦劳焦虑、恼怒则头晕、头痛加剧。兼见面部潮红,目赤口苦,耳聋耳鸣,性情急躁,易动怒,胸胁闷痛,腰酸腿软,小溲赤或尿痛,尿血,大便干燥,舌偏红,或见苔黄,脉弦劲有力或弦细而数。

3.1.2  病机分析 肝阳浮动,上冒巅顶,故眩晕、耳鸣、头痛且胀。阳升于面则面部潮红。肝阳升发太过,故易怒;横犯中土,故泛漾呕恶。阳扰心神,故少寐多梦。火灼津液,故便秘尿赤,舌红苔黄。若肝肾阴亏,水不涵木,肝阳上亢者,则兼见腰膝酸软,健忘遗精,潮热盗汗,舌红少苔,脉弦细数。若肝阳亢极化风,则可出现眩晕欲仆,语言不利,步履蹒跚等动风之象。此乃中风之先兆,宜加防范。

3,1.3  治法 子肝熄风,滋阴潜阳。正如叶天士《临症指南医案》所指出的,用清滋柔镇,使其潜降。原文载“凡肝阳有余,必须介类以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐咸降,务清其营络之热,则升者伏矣”。这种治法,完全符合肝阳的病理,也说明了本质。

3.1.4  处方 偏十二阳亢时,多以平肝为主,稍佐以养阴、益肾,可用天麻钩藤饮之类;偏于阴虚时,以滋肾养肝为主,稍佐清肝,可用杞菊地黄丸之类;阴虚与阳亢均十分严重时,常常是肝风内动之先兆,可用育阴潜阳法,用大定风珠之类。其他如虫类熄风药,亦可配合使用。

天麻钩藤饮方解:本方重点在平肝熄风,对肝阳旺盛所致眩晕、头痛疗效很好。方中以天麻、钩藤乎肝熄风治晕为主,配合石决明潜阳,牛膝、益母草使亢盛于…匕之阳得以下行;黄芩、栀子以清肝;杜仲、桑寄生以养肝肾;夜交藤、茯神以养心肝,安神魂。若肝阳化火,可加龙胆草、牡丹等以清肝泄热,或改用龙胆泻肝汤加石决明、钩藤以清肝泻火,乎阳熄风。若兼腑热便秘者,可加大黄、芒硝以通腑泄热。若肝阳亢极化风,宜加羚羊角、生牡蛎、代赭石之类以镇肝熄风,或选用羚羊钩藤汤加生石决明、牛膝以防中风变证的出现。若肝肾阴虚明显者,加滋肝肾之阴药物,如牡蛎、龟板、鳖甲、首乌、生地之属,或选用大定风珠(白芍、阿胶、龟板、地黄、麻仁、五味子、牡蛎、麦冬、甘草、鳖甲、鸡子黄)。

3.1.5  辨证注意点 在临床上,肝阳上亢与肝肾阴虚发展有轻重不同。有的是以阳亢为主,而兼阴虚;有的以阴虚为主,兼有阳亢;也有二者均明显者,因此,在临床辨证时,必须区别以上3种情况,一般说来,偏于阳亢者,病人头部症状较为明显,如头晕目眩兼有头痛胀,面部发热,头部沉重,眼胀,日中晕甚,往往伴有恶心等症;以阴虚为主者,头面部症状较少或较轻,而以腰膝酸软无力,心悸失眠,舌红等肝肾阴虚症状较为明显。若二者兼而有之,则出现“上盛下虚”之症。

3,1,6  鉴别 肝阳上亢与肝火上炎、肝气郁结,在病机上互有联系,而区别在于:肝阳上亢,根本上由于肝阴不足,不能制约肝阳,而使其肝阳升动太过,故其矛盾的主要方面在于阴血的不足;肝火上炎,是由于气火上逆,并非阴血不足,故其矛盾在于肝的阳气有余(阳气有余,指阳亢则热,热极生火的意思,即所谓后世提出的“肝阳化火”);肝气郁结是由于肝的疏泄不及,并非是肝的阳气升动太过,但发展下去,郁久化热,耗伤肝阴,则阳气浮动,而转成肝阳证,或气郁化火而成肝火上炎。故中医理论认为:肝气郁而不舒为肝郁;郁久化热,而使肝阳浮动为肝阳上亢;气郁化火为肝火,肝火必伤肝阴,阴血不足,亦可导致月于阳旺盛。虽然阳亢、郁热、肝火都会伤阴,表现阴伤,但由于病因不尽相同,故其治法也不尽相同。这是临床医师需要认真回味的。以上是概括地说明肝阳亢盛、肝郁、肝火之间的内在联系、转化及差别。

肝风与肝阳亢盛:肝风内动属于内风。肝为“风木之脏”,血虚则生燥生风,称为“肝风”。它在临床上的特点是,“肝阳升动无制”而化风,多见严重的眩晕、剧烈的头痛、手足抽搐、震颤、头摇、筋惕肉困、肢麻挛急,甚至痉厥、口眼歪斜、偏瘫。脉弦、弦细、弦数、苔糙舌红等症。故《内经》云“诸风掉眩,皆属于肝”。肝风多因肝肾阴液过度亏损,肝的阳气得不到肝肾阴液的濡养和制约,肝阳升逆无制而造成。《临症指南》中说“内风,乃身中阳气之变动”是由“脏阴少藏”肝阳化风而成。因此,肝风往往是肝的阴阳、气血失调,发展至极期的病理表现。肝风和肝阳是两个证侯,习惯上又以肝风都是由肝阳所化,即所谓“肝阳化风”,又称之为“厥阴化风”,因而常把“风”和“阳”结合起来。如果说肝阳是血虚内热而阳浮动的一种证侯,那么,肝风便被认为纯粹是一种虚象,不仅肝的阴血不足,而且肾阴亦虚,阴虚阳亢,亢极化风,风自内生的一种表现。肝风往往挟痰挟瘀,如突然眩晕,跌仆,不省人事,喉间痰声漉漉,语言蹇涩,半身不遂,便称为“中风”,可见于脑血管意外及其后遗症。

临床证明,肝阳轻者用清平潜镇,重者佐以滋肾养肝。肝风则必须填补肝肾,滋液养阴以潜阳治其本,乎肝熄风以治其标。可选用《温病条辨》大定风珠。本方主治温热之邪消烁真阴,神倦瘼疯,脉弱舌绛,时有虚脱现象,故用大队滋阴药,佐以介壳类潜阳镇定。在肝病中遇到肝肾阴血极虚内风煽动不熄,如眩晕不能张目,耳鸣、筋惕肉困,心慌泛漾,亦常用此方加减。凡风阳上扰,肝肾多虚,且有水不涵木现象,故常用生地、白芍之类治其本,结合熄风潜阳。但肝阳亢宜于凉镇,肝风必须填补,将本方和羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮作对比,可以看到用药浅深的不同。常用药物:

平肝熄风的天麻、钩藤,一般稍见肢麻、震颤等即可使用;其次为地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等虫类熄风药,且有化瘀通络的作用,在中风后遗症及脑血管病变时,多用以通络熄风。

育阴潜阳的如地黄、白芍、阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎等,其中牡蛎、鳖甲等介壳类潜阳药物也有熄风作用。

如见闭证则予以芳香开窍或豁痰开窍等药,以救其急。如风定神清后,遗留有手足麻木或口眼歪斜者(如中风后遗症),多属瘀血阻滞脉络,可用补气化瘀法,或养血祛瘀法如补阳还五汤(黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙)。

3.1,7  病案举例  肝阳上亢。

张X X,男,56岁,1991年5月17日初诊。患者眩晕头胀,行走欲仆,如坐舟车,如登云雾,后逐渐加重,伴有恶心欲吐,每逢日中眩晕加重,面部潮红,足冷无力,心烦焦躁,多梦少寐,喜静恶烦,病发之时喜闭目默坐,舌质红绛,苔薄黄,脉弦而有力。血压25.3/14,7kPa。诊断为肝阳上亢引起的高血压。治疗宜平肝熄风,育阴潜阳。投天麻钩藤饮加减:天麻15g,钩藤15g,生石决明(先下)20g,川牛膝15g,桑寄生15g,夏枯草15g,青葙子15g,焦山栀10g,夜交藤30g,菊花10g,生地黄15g。5剂。

服药后眩晕明显减轻,眩渐安,精神渐充,脉弦较前缓和,上方得效,效不更方,更加茯苓15g,连服10剂,眩晕遂解,血压亦恢复正常。有时因工作繁忙劳累,血压尚有小波动,稍加休息,配合服药,即能如常。

此型为临床所常见,因此必须详细掌握,才能适用于临证。况眩晕以内伤为主,多属肝的病变,在此反复详细地阐述,实属必要。

3.2 气血亏虚

3.2.1  主要症状 眩晕,甚则昏倒。昏倒前往往伴有恶心欲吐,俄顷间即欲昏倒,但神智清楚,醒后汗出乏力。本症动尤甚,遇劳即发。并见神疲乏力,少气懒言,面色少华、或皓白或萎黄、或面有垢色,心悸少寐,纳减倦怠,舌质淡、胖嫩、边有齿痕、苔白,脉沉细或虚弱;或兼见食后腹胀,大便溏泄;或兼畏寒肢冷,虚汗出,唇甲淡白;或兼诸失血症。

3,2,2  病机分析 气虚则清阳不升,血虚则清窍失养,故眩晕如酒醉状,甚则昏仆。活动后眩晕加重,遇劳即发。心主血脉,其华在面;肝藏血,其华在爪;脾统血主唇;故血虚则面色苍白,唇甲不华。心肝失养,神魂失舍,故心悸少寐而多梦。脾肺气虚,故气短声低;脾失健运,故纳减体倦。舌色淡、质胖嫩、边有齿痕、苔薄白或厚,脉细或虚弱,均是气血虚少之象。若气虚至极,出现中气下陷,则兼见食后脘腹胀满,大便溏泄。气虚进一步发展,出现睥阳虚衰,《内经》有云“中气不足,便是寒”。则出现畏寒肢冷,唇甲淡白。

3,2,3  治法 益气补血,健脾养肝,宁心安神。凡气虚者,必从脾胃着手,因为脾胃是人体后天之本,乃气血生化之源。脾胃一虚,肺气先虚,又肺主皮毛,虚则皮聚毛落,少气懒言,语音声低。补肺气从脾着手,为“培土生金”之意。脾胃气虚至极则中气下陷,宗《内经》“气虚宜掣引之”,宜补中益气,提升中阳;进…步发展而为中阳不足,寒者宜温之,宜温中散寒。凡血虚,必从肝脏入手,因为肝主藏血,具有贮藏、调节作用。故血虚宜补肝血:临床常见由于肝血不足而导致心血不足,谓之“母病及子”。肝血不足引起肾阴虚,谓之“于盗母气”,宜用“滋水涵木”法。若心肝血虚,而补魂失舍,宜“养肝安神”法。血虚严重时,除补肝血之外,还须补气、补阳,是根据《内经》 “阳生阴长”的道理。有形之血不能速生,无形之气所当急固。因此补血方中有补气之品仍称补血剂,为八珍汤、归脾汤、当归补血汤、人参白薇汤等。

3.2,4  处方用药  补气基本方为四君子汤(人参、白术、茯苓、炙甘草),由此所派生出来的有五味异功散(上方加陈皮)、六君子汤(上方加半夏)、香砂六君子汤(上方加木香、砂仁),均为补气剂,主要补脾胃之气。中气下陷者,则在补益脾胃之气四君子汤、异功散的基础上加入提升中阳的升麻、柴胡之品,便组成补中益气汤。若出现心血不足,如心悸、失眠、健忘等症,在补气基本方中加入桂元、当归、酸枣仁、远志等养心安神药,组成补益心脾血虚之剂,如归脾汤。注意在补气药中适当加入行气之品,使之补而毋滞,如异功散、补中益气汤中有陈皮,归脾汤中有木香。我在临床上常将三方(六君子汤、补中益气汤、归脾汤)加减使用。

补血剂基本方四物汤(熟地、当归、白芍、川芎),此方以补肝血为主,一切营血虚滞皆可选用。由本方所派生出来的八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤均为补血剂。当归补血汤中黄芪5倍于当归,仍称为补血之剂,亦可以作为益气补血的基本方,在临床上加减化裁运用。若血虚而肾阴亦不足者,可在补血剂中加滋肾之品,如枸杞、首乌、桑椹、女贞子等;若气不足而又肾阳虚者可用十四味健中汤即十全大补汤加麦冬、半夏、肉苁蓉、附子组成。若中阳虚衰,可用归芍理中汤加肉桂。

若眩晕由失血引起者,应弄清出血的原因而施治。如气不摄血者,可用归脾汤加阿胶、熟地,谓之益气摄血。若暴失血而突然晕倒者,可急用针灸促其复苏,内服参附汤,或六味回阳饮,重用人参,以取血脱益气之意。

我在临床上常遇一些眩晕病人,晕甚则恶心欲吐,旋即昏仆,神智尚清,苏醒后汗出,异常疲倦,女者为多,脉见沉细或弱,苔薄白质淡红。多数发作频繁。认为血虚而脑失营养,每投人参白薇汤(人参、白芍、炙甘草、白薇),(《本事方》)仅服一二剂即奏效。

3.2.5  辨证施治注意点 一般血虚以补肝血为主;血虚稍重兼有气虚者,宜益气补血;重者益肾补血。血虚严重可用血肉有情之品,如龟板、紫河车、鹿角胶、阿胶等。一般气血亏虚而脾胃尚佳者,可选八珍汤气血平补;十全大补汤温补气血;人参养荣汤,补益气血兼养心安神。临床上值得注意的是,不要一见到头部症状眩晕兼头痛,不管属哪一个类型,即行疏散、辛香走串之品,过则伤气耗血,仍然要抓住证而后施治。

3.3  痰浊中阻

3,3.1  主要症状 眩晕而见头重如蒙,胸脘痞闷,泛漾欲吐,心悸神疲,倦怠乏力,不思饮食,多眠少言,苔腻浊而厚,脉滑而弦或见濡滑。或兼见视物旋转,如坐舟中,头目胀痛,心烦口苦,少寐多梦,胁痛尿赤,苔黄腻,脉弦滑。

3.3。2  病机分析 痰浊中阻,上阻清窍。又痰为湿聚,湿性重浊,阻遏清阳,故眩晕、头重如裹;痰浊中阻,气机不利,放胸脘痞闷、恶心欲吐;痰浊阻遏,中阳不振,故食少多寐;舌胖、苔腻浊而厚,脉滑或弦滑,为痰浊内蕴之象。若痰浊久郁化火,内蕴于胆,又肝与胆相表里,肝热阳升,上扰清空,故口苦心烦,胁痛尿赤,头目眩晕,胀痛,视物旋转,如坐舟中,苔黄腻,咏弦滑。

二。3。3  治法  健脾燥湿,化痰熄风。若肝胆郁热而阳升挟痰者,宜镇厥阴、清少阳郁火。

3.2,4  处方用药 常用半夏天麻白术汤。

本方所用系《医学心悟》的半夏天麻白术汤,是东垣(脾胃论》半夏天麻白术汤加减化裁而来。由二陈汤加白术、天麻、生姜、大枣所组成。二陈汤燥湿化痰;白木健脾运湿;天麻熄风,适用于因风痰所引起的眩晕头痛证。东垣说,“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗,眼黑头旋,虚风内作,非天麻不能除”。寇宗奭说,“天麻须别药相佐使,然后见其功”。天麻与半夏、白术配伍,专治脾虚痰厥眩晕头痛。更加生姜、大枣起到辅助调和脾胃之作用。诸药相伍,使脾胃能运,痰湿能除,内风得熄,眩晕能除。若眩晕而胀,愠愠欲吐者,加代赭石、竹茹;若胸脘痞闷、不食者,加藿香、白蔻仁、生稻芽、荷叶;若痰涎郁胆,郁热内蕴,宜用温胆汤,兼肝阳上亢者,加生石决明、钩藤、桑叶、白蒺藜之品,以清镇熄风。

3.3,5  鉴别 本方与东垣《脾胃论》半夏天麻白术汤的不同。东垣立方重点在于恢复脾胃机能,适用于脾胃素虚,由于某种因素重伤脾胃之气,已趋于中气下陷之边缘,故方中用六君子汤加黄芪峻补脾胃之气,因尚未脾气下陷,所以来用升麻、柴胡提升中阳之品口中医认为,湿聚而为痰,痰湿重者,若重补恐越补湿愈聚,气机滞塞,因此《医学心悟)方中去掉人参、黄芪峻补之药,而东垣则认为由于脾胃气虚甚,而湿浊方内生,只有重健脾胃之气,湿浊才能祛除,这里可以看出用药浅深之不同,脾胃虚的程度不同,这是临床大夫掌握的重点。东垣在方中还用二妙散之苍术、黄柏,加强燥湿功能;用泽泻利水除湿;干姜温中化湿;更用神曲、麦芽消食导滞,以助脾运。诸药都是从调补脾胃出发,脾胃一健,则升清降浊,而诸症自愈。

3,3.6  体会 我在临床上运用本方治疗眩晕、心悸等症之时,常合用苓桂术甘汤、代赭石,尿少者合五苓散,每获良效。还常遇见一些顽固性梅尼埃氏症患者,曾多方医治,中西药效不显,我用“清少镇厥”法,即温胆汤加珍珠母、石斛、白芍、木 瓜、钩藤、桑叶、白蒺藜、牛膝等治疗,每收奇效。

3,4  瘀血阻络

3.4,1  主要症状 头晕目眩,经日不愈,头痛绵绵,痛有定处,兼见健忘、失寐、呆痴少神、心悸烦躁,面或唇紫黯,舌有紫斑或瘀点,脉弦涩或细涩。

3.4,2 病机分析 瘀血内阻,络脉失和,血气不能正常流通疏布,脑失所养,故眩晕时作,日久不愈;因气不通之时症见头痛,痛有定处;瘀血不去,新血不生,心神失养,故兼见健忘、失寐、心悸、少神。唇、舌、面见紫黯,舌有紫斑瘀点,脉弦涩、细涩,均为瘀血内阻之象。

3,4,3  治法  活血化瘀,清络通窍。

3,4.4  处方与用药 选清,王清任(医林改错)血府逐瘀汤合通窍活血汤。方中桃仁、红花、川芎、当归、赤芍等活血化瘀;柴胡、枳壳、桔梗舒肝理气,取“气行则血行”之意,麝香通络开窍,诸药凑合,瘀祛窍通,血气流布,眩晕何故之有。若兼有气虚者,身倦乏力,少气自汗宜加黄芪,并加以重用,以补气行血;若兼见寒象,畏寒肢冷,可加附子,仍宜用重(30g,先煮半小时,不麻为度),桂枝以温经活络,舒通气血。若为产后血瘀血晕,可用清魂散,加当归、延胡索、血竭、没药、童便,本方以人参、甘草益气活血;泽兰、川芎祛瘀活血;荆芥理血祛风;合当归、延胡索、血竭、没药、童便等活血去瘀药,全方具有益气活血,祛瘀止晕的作用。

3.5  肾精不足

3.5,1  主要症状 眩晕而见精神萎靡、腰膝酸软、滑精、耳鸣、发落、齿摇、舌瘦嫩或嫩红、少苔或无苔、脉沉细。偏于阴虚者,则兼见颧红、咽干、形瘦、五心烦热、舌红绛、苔或光剥、脉细数。偏于阳虚者,则兼见四肢不温、形寒怯冷、面色皓 白或黧黑、舌淡嫩、苔白或根部有浊苔、脉沉迟或弱迟尤甚。

3.5.2  病机分析 肾精不足,不能上充于脑,故眩晕。经之“精生气,气生神”。精髓不足,则精神萎靡不振而健忘。又肾主骨,腰为肾之府,齿为骨之余,精虚骨骼失养,故腰膝酸软,牙齿动摇。肾虚而精关不固,故滑精遗泄。肾开窍于耳,精虚不能上荣,故耳鸣时作。肾其华在发,肾虚精亏,故发易脱落。若肾阴不足,虚热内生,故颧红、咽干、形瘦、五心烦热、舌红绛少苔、脉细数。精虚无以化气,肾气不足,日久真阳虚衰,故形寒肢冷、面色皓白或黧黑、舌淡嫩、苔白或根有浊苔、脉沉迟或弱、两尺尤甚。

3,5.3  治法 补肾益精,充养脑髓。

3,5.4  处方用药 常用河车大造丸。本方以党参、茯苓、熟地、天冬、麦冬大补气血而益真元;紫河车、龟板、杜仲、牛膝补肾益精血;黄柏坚肾以清妄动之相火。若增强补肾填髓之力,可选加菟丝子、山茱萸、鹿角胶、女贞子、沙苑子等。若眩晕较甚者,可选加龙骨、牡蛎、鳖甲、磁石、珍珠母之类,育阴潜阳。若遗精频频者,可选加莲须、芡实、桑螵蛸、覆盆子等以补肾固精。

偏于阴虚者,滋阴补肾宜右归丸。方中熟地、萸肉、菟丝子、牛膝、龟板补益肾阳;鹿角胶填精补髓;阴虚内热者可加炙鳖甲、知母、黄柏、地骨皮;偏于阴虚者,宜补肾助阳,可用右归丸。方中熟地、山萸肉、菟丝子、杜仲为补肾主药;山药、枸杞、当归补肝脾以助肾;附子、肉桂、鹿角胶益火助阳。

3.6  六淫上犯 外感眩晕多猝发而暂时,虽然较内伤眩晕少,但在临床上亦不可忽视。从临床所见,有两种情况:一种是纯由外感而来,六淫外袭,以风为先导,炎为至高之巅,惟风可到。风邪往往有挟寒、湿、燥、火之不同,按外感论治,表邪解而眩晕自除;另一种是宿有眩晕,因新感而触发,形成新感与宿疾同时俱病。一般处理,有外邪先治外感,然后再治宿疾,以免闭门留寇;或两者兼顾,既治眩晕,又祛外邪。切忌不管有无外邪,徒从内伤治眩晕,非旦不能治愈眩晕,反至闭门留寇,适得其反。

总之,治疗眩晕,首先分辨外感与内伤,新感与宿疾。内伤眩晕又以肝阳上亢、痰湿中阻、气血亏虚为多见,若因脑外伤,又需从瘀血阻络去考虑。临床上往往几型互见,临证时要灵活变通,巧妙处理。

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