长春中医学院教授  肖永林  庄 严

患者王X X,男,62岁,吉林省长春市公交公司职工。于1994年3月下旬由家属陪同前来我院就诊。

自诉患病已数年,诊断为冠心病、心绞痛。每当发作时,须经抢救方能脱险。但经常发作。防不胜防,愈发愈频,痛苦日增,病情加重,身体渐衰,遂来求治于中医。

询其病情,言于数年前,由于操心劳力,又加心境不适,自觉胸中有时发闷,有压气(憋气)感,夜间仰卧时更甚,可于睡中被憋醒,必须长出几口气方觉舒畅。当时未有其他感觉,犹未引起重视。以后每于劳累、心情不愉快或饱食后,上述症状即出现并加重,且逐渐时时出现胸痛(以心前区为主)、背痛,多为闷痛,时有刺痛;心中悸动,猝闻音响或陡见异物则心中惊惧不已;夜间入睡困难,醒后再睡尤难,且多梦易醒;身倦乏力,精神疲惫;项背及枕部总觉木硬不舒,头寸眩晕。病情急发时则胸背刺痛,呼吸困难,汗出,肢冷。从性情来看,也发生了变化,过去本来是个心平气和的人,但自从得病之后,经常心情急躁易怒,无缘无故地就发脾气。视其面色灰白,神情疲惫,门唇青紫,舌质紫暗,舌两侧边缘上有数处瘀斑,舌—亡无苔而润,脉象为结脉。

细思此病当为胸痹。但病程较久,病情重而复杂。其证为虚巾挟实,非纯虚、纯实可比,故治疗时当虚实兼顾,通补并施。为疏方:木香5g,郁金15g,丹参25g,川芎15g,党参30g,麦冬20g,五味子15g,水蛭15g,土虫15g,五灵脂15g,葛根20g,降香15g。

先将药物置温水中浸泡60分钟以上,如用凉水则浸泡2小时以上。先用武火煮沸,继用文火煎煮25?0分钟后,滤取药液。再加水如上法将药物煎煮1次。合并2次药液混均,分3次,每日早、晚各温服1次。

1周之后,患者复诊。自诉当服完第三剂药物时(即来诊后的第四日晚),渐觉胸中舒畅,往日的憋闷、疼痛感均减轻,其他症状如心悸、害怕、失眠等也明显好转,身体也似有点力气。根据情况,在前方的基础上略作调整,继续服用。

用药1个月后,各种症状基本消失,病情显著好转。患者自述:开始用中药时,抱着试试看的态度,心里没底,症状虽然减轻,但仍每天服用几种过去天天用的西药和中成药,因为已经用了几年了,一时不敢停药。半月后,试着逐一地停服这些药物,病情并未反复,这才放心地完全停了上药,近半个月来,每日只服2次中药。患者信心增强了,又继续用药2个月左右。这时患者讲:诸症都已消失而未复发,体力逐渐恢复,白天及夜间都很好,和无病时一样,唯有清晨起床后早饭前这段时间,有时出现心慌、眩晕的感觉。患者每于此时即安静不动,数分钟后即可好转。这种情况的出现,是其病瘀阻虽通,但气血之虚尚未全复,故于上方中加生黄芪50g,当归15g,阿胶20g(将阿胶放于容器内,加水适量,放锅内隔水蒸溶,再分次放于将服的药汤中,—起温服)、三仙各15g,砂仁15g,数日后,患者饮食渐增,体力渐充,精神渐旺,清晨心慌、眩晕等症皆愈。

前后共服药3.5个月左右,诸症若失,患者已能骑自行车去街里办事或消遣。其舌质也由紫暗逐渐转红,舌边的瘀斑消退数处,但至今仍有一黄豆大小的瘀斑未消,脉象也无歇止。患者讲,不但病好了,脾气也好了,从前看啥都不顺心,经常发火,现在觉得心情很舒畅。

为巩固疗效,减轻患者的经济负担及煎药的麻烦,在前方的基础上,略作加减,制成散剂,每服5~7g,白开水送下,1日2~3次。连续服药1年余。患者经常来看我,至今从未复发。

【学生甲】老师治疗这例胸痹患者所用的方药,与(金匮要略)中治疗胸痹所用的方药似乎完全不同,应该如何理解?

【老师】虽然同为胸痹,但两者的病因、病机等均不同,所以治疗方药也就不同。

胸痹,是指胸中痹塞不通而以胸痛为主要症状的疾病。(金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治)中论述胸痹的病机主要是从脉的“阳微阴弦”,推知此病是由上焦阳虚,阴邪(痰涎水饮)盛而上逆,闭塞清旷之区(胸中),阳气不得宣通而致胸痹。故在治疗上以温通阳气,蠲痰逐饮为主要方法。所用方剂如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等,皆以瓜蒌、半夏等豁痰除饮,以薤白、白酒、桂枝等温通阳气,以半夏、枳实、厚朴等降逆而顺气。

本例患者之胸痹与上者不同,其病机是气阴两虚,气血瘀滞不通而致胸痹。故用药以益气壮阳(如生芪、党参、葛根),养阴敛液(如麦冬、生百合、五味子),行气开郁(如木香、降香、郁金、川芎),活血化瘀(如丹参、水蛭、土虫、灵脂、川芎、郁金)等法配合应用而取效。

【学生乙】老师方才谈到了《金匮要略》所论述的胸痹与本例患者的胸痹病机不同,那么在临床上怎样来辨别呢?

【老师】两者虽皆有胸背痛、短气等症,但其他症状是不同的,稍加注意,辨别是不难的。

《金匮要略》所论述的胸痹,有喘息咳唾,或进而导致不得平卧。这是痰浊内阻的典型症侯。而气血瘀滞的胸痹,多无上症,但其胸背痛往往是痛有定处,或痛如椎刺,这是瘀血作痛的重要特点。从舌象上看,舌质紫暗有瘀斑,是血脉瘀阻之征;《金匮要略》虽未言及舌象,但以病机推之,痰浊内盛之舌多为舌体淡胖,苔多白厚、白浊或滑腻,而少紫暗瘀斑。

【学生丙】短气是胸痹的一个常见症状,它和气虚的短气如何辨别?

【老师】胸痹之短气,是在胸中满闷的同时有压气(憋气)的感觉,如有重物压于胸上,致使呼吸不畅,如能出几口长气,则胸中憋闷感可以缓解或暂觉宽松。气虚的短气,也称少气,往往无胸中满闷憋气的感觉,只觉在呼吸时胸腹中上、下之气不相接续。前者多属实证;后者多为虚证。治疗时前者多用行气开郁,祛痰蠲饮之品;后者多用补气之药。

【学生乙】老师在治疗患者清晨眩晕、心慌时,加了黄芪、当归以补气血,对气血不足者完全是应当的,那么为什么又加上三仙、砂仁呢?

【老师】“凡百病变,胃气为本”。本病原属虚实挟杂,本虚标实之证,当应用理气开郁,活血化瘀药。当瘀滞宣通后,本虚便成为病变的主要方面,所以增加了补气养血的药物。但补益之品多有使脾胃之气壅滞不通之虞,尤其在服药时间较长的情况下,就更应注意这一问题,所以方中加了三仙、砂仁,配合原方中的木香、降香等理气药,使脾胃之气畅而不壅,能纳能化,既有利于长期用药而无呆滞之患,又有利于气血的生化,可使身体早日康复。

【学生丁】通过讨论,我们对这例患者的治疗情况有了一定的了解。老师能否讲一讲这类患者的辨证治疗问题。

【老师】这类患者现在临床上比较多见。重者出现胸背疼痛,病属“胸痹”,而较轻者,往往胸背痛较轻,或偶有疼痛,或尚未出现疼痛。但其他症状如胸闷、压气(憋心)、善太息、心悸、易惊、失眠多梦、疲乏无力、眩晕、项背及枕部发木等症状往往比较明显。并且绝大多数患者都心烦易怒,无故好发脾气。

过去,这类病多发于老年人,而现在中年人,甚至年轻人也较多发。特别是现在,有些人在商品经济大潮中,忧思操劳,费心耗神,再加心境不顺,郁怒上火,使许多人提早地患上了这类病。其中经商、搞个体经营及财会人员患病者较多。

由于思虑操劳,心脾伤损,气血阴液亏虚,又加心志不遂,郁怒不节,气机郁滞不畅。气滞导致血运不畅,又加气虚推动无力,从而导致血脉迟滞甚或瘀阻,于是出现了虚实挟杂的病证。既然是气阴两虚,气滞血瘀,那么在治疗时既要益气养阴,又要行气活血。一般采用自制的丹参生脉饮为基础方。其方是:丹参20~30g,川芎15g,木香5~10g,降香10~15g,党参20~30g,麦冬15~25g,五味子10~15g,再根据症情加减。如心悸、易惊、失眠者加生百合、夜交藤;胸胁胀满较重,心烦易怒者加郁金、香附;胸背痛者加姜黄、红花、没药;若痛甚,舌紫暗或有瘀斑者加水蛭、土虫、五灵脂;疲乏倦怠者重用生黄芪,或用人参;血虚者加当归、阿胶;项部及枕部强硬发木者加葛根;食后觉胀闷加重者加莱菔子、三仙;舌尖红有朱点者加栀子。头目眩晕有两种情况:一种是咽干而苦,两目干涩,心烦易怒,此属肝经郁火,此类患者往往血压偏高,可加夏枯草、白芍、钩藤、白菊花、决明子等;另一种是疲乏无力,面色白,舌淡红,多在坐、卧、蹲后突然站起时,出现头晕目眩,心中悸动不已,或出虚汗,或忽然跌倒。可重用生黄芪、人参、佐枳实。还有一些人手足心热,心中烦热,可加赤芍、丹皮、生地、玄参等。

多数患者在服药3?天之后,便会觉得各种症状明显地减轻,以后会越来越好,在诸症基本消除后,即可改汤剂为散剂以巩固疗效。

【学生丁】在分析本例患者证情时。老师说是气阴两虚,气血瘀滞。也就是在同一病人身上,同时既有虚证,又有实证,我觉得有些矛盾,不太好理解,老师能解释一下吗?

【老师】从表面上理解,好像虚证与实证正好相反,不应该同时出现于一个病人身上。其实不然,在今后的临床实践中,你会不断地认识到,疾病过程中有纯虚证与纯实证,而虚实挟杂的情况更多。其中有由虚致实,因实致虚,虚中挟实,实中挟虚等各种情况,甚比单纯的虚证或实证还要多。虚是指正气不足,是人体的阴、阳、气、血及脏腑功能的不足,抗病能力低下;而实是指邪气有余,是机体被外邪侵犯后所发生的病理变化,以及五志过急化火,同时也包括病变过程中所产生的痰、饮、水、湿、食、血等情况。

人体在正气不足的情况下,外邪极易侵入而产生虚中有实的证情;人的气虚,运化无力又易产生水饮痰湿、食滞、血瘀,这不就是由虚致实吗?温热病中,实热亢盛,灼伤阴津,耗损正气,这不是由实致虚而产生的虚实相兼的病证吗?所以虚实挟杂的病证随处可见,因而在治疗时就要采用补泻兼施的方法。

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