长春中医学院教授  云正华  庄  严  肖永林

患者,男,63岁,退休工人。1993年5月12日由3位家属搀扶来诊,来后即躺在诊查床上。家属代述其胃脘部连及胸部闷满堵塞不适,长期食欲不振,食不消化,大便不凋,乏力倦怠,疲劳至极,时常噫气,夜间睡眠不安10余年,曾去多处经多人诊治,服用中西药如胃舒平、胃乐新、乐胃片、胃康优、胃铋治、吗叮啉、三九胃泰、脾胃舒、香砂养胃丸、健脾丸、大山楂丸等成药及汤药无数,均效果不显,近年来日渐加重,精神郁闷,情绪很差,自觉胃里长东西,身患不治之症,即将不久离开人世。本月初曾做胸透、胃钡透、胃镜等多项检查,均未见异常改变。但因本人自觉症状犹在,根本不相信,认为家属有意隐瞒其病情,精神、体质状况日下。经人介绍,延余诊治。

视其面色灰黄晦暗,形体略瘦,痛苦面容,疲惫不堪,浯声低微,呻吟不已;舌体胖大,舌质淡红隐青,苔白厚腻,中部微发黄,脉沉弦无力。

按之腹部平坦、柔软,肝脾不大,胃脘部无压痛,腹部叩诊略呈鼓音,心肺听诊无异常。

经四诊合参,周密分析,考虑此证属仲景先师所论之“心下痞,按之自濡,但气痞耳”。遂诊为虚实相兼、寒热错杂之痞证。拟消痞除满,调补脾胃,协调寒热之法治之。为其疏方:枳实20g,厚朴15g,黄连10g,干姜7.5g,麦芽20g,半夏15g,人参15g,白术15g,茯苓15g,瓜蒌2()g,薤白15g,桂枝重0g,甘草10g,6剂,水煎服。每剂煎3次,每日服2次,早、晚分服。

6剂尽,由老伴倍同来诊,面露笑容,主动叙述病情,胸部满闷症状明显减轻,胃脘部稍舒,但仍有噫气,舌脉基本同前。余感诊断正确,药证相符,效不更方,仍用上方减去瓜蒌、薤白、桂枝,枳实、厚朴分别改为15g及10g,加旋复花工5g(包煎)、代赭石30g(先煎)、香附15g,6剂,水煎服。

服罢,该患自己来诊,精神状态明显转佳,病情又见好转,堵闷感、噫气基本消失,饮食略增,夜卧较安,大便调和,舌苔薄白腻。继用上方减去旋复花、代赭石,枳实、厚朴均用10g,加佛手15g,砂仁15g(后下)、藿香10g(后下),6剂,水煎服。

四诊时见其气色明显好转,精神愉快,语声宏亮,步履稳健,以往症状皆消,饮食、睡眠均可。因考虑其罹患多年,应予以彻底根治。为巩固疗效,又用上方加山楂15g、神曲15g,6剂,水煎服。嘱其每日服药1次,以善其后。

待半月后再见此患时,形神俱佳,身体略胖,与初诊时判若两人。

此患共服药24剂,10余载宿疾月余而瘳。

【医生甲】请老师谈—下对此病的辨证思路。

【老师】此患多年胸脘堵闷不适,加之食欲振,食不消化,大便不调,乏力倦怠等,当系脾胃病。一般脾胃病的形成不外乎饮食不节、劳役过度、精神刺激等几方面的因素所致。李呆认为“饮食不节则胃病,胃病则气短精神少,而生大热……胃病则脾无所禀受,故亦从而病焉”,“形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻,脾既病则其胃不能独行津液,故亦从而病焉”,“喜怒忧思,损耗元气,资助心火,火胜则乘其土位,此所以病也”。患者患病多年,究竟因上述何种原因而得,已不重要,亦不必细究,但脾胃受伤是肯定的。脾胃是元气之本,元气又是健康之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则百病由生。

从现症来看,其胃脘部连及胸部满闷堵塞不适,但不痛,按之柔软,又行胸透、胃钡透、胃镜等检查均无器质性病变,当属祖国医学所论之痞证——“心下痞”。主要症状是自感满闷堵塞而不痛,按之柔软,乃由脾胃素虚,升降失司,无形之寒热互结于心下,气壅湿聚,久而痰食交阻,气机阻塞于胸腹之间而成。脾胃居于中焦,是升降运动的枢纽,升则—卜输于心肺,降则下归于肝肾。只有脾胃健运,才能维持“清阳出上窍、浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢、浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚,升降失常,则内而五脏六腑,外而四肢九窍,都会发生种种病证。因而该患又有周身乏力倦怠,饮食不佳,大便不调,睡眠不安等症状。又该患病程较长,但无器质性病变,历经多方多法用药治之,恐有寒温不适、攻补失当之嫌,终致虚实相兼、寒热错杂之痞,依四诊所见,其以胸脘部满闷堵塞为主,应属实多虚少;舌苔厚腻,中部发黄,当热重于寒。宜用消痞除满散结,调补脾胃,协调寒热之法治之。临床上此类患者并不少见,且多系病程较长,自以为是慢性胃病而屡用胃药而疗效不显著。

【医生乙】老师所用方剂似是仲景之枳术汤与半夏泻心汤加减而成,请老师谈一下治疗此证选方用药之思路。

【老师】说得对。此方确系仲景之半夏泻心汤与枳术汤加减化载而成,实为东垣之枳实消痞丸,用此方治本证最为恰当。是方载于《兰室秘藏·卷上·心腹痞门》“治右关脉弦,心下虚痞,恶食懒倦,开胃进饮食”。由于姜5g,炙甘草、麦芽曲、白茯苓、白术各10g,半夏、人参各15g,厚朴20g,枳实、黄连各25g组成。方中药物虽仅10味,但却集仲景先师之经方枳术汤、半夏泻心汤、理中丸与后世著名的四君子汤4首方剂于1方。以方药测证,该方恰治虚实相兼、寒热错杂之痞,症必见心下痞满而不痛,不欲饮食,食少不化,体弱乏力倦怠,大便不调等。方中枳实、厚朴同用,且量偏大,重在行气消痞除满;黄连清热燥湿除痞,半夏辛温散结和胃,干姜温中祛寒,三者合用,辛开苦降之力尤佳,助枳、朴行气开痞,且协调寒热;因脾胃虚弱,故用参、苓、术、草补气健脾祛湿;麦芽消食和胃;甘草益气和中,调和诸药。合而用之,有消有补,有寒有热,共奏消痞除满,健脾和胃,调和寒热之效。一诊用方实则是枳实消痞丸与仲景之枳实薤白桂枝汤合方,方中用瓜蒌、薤白、桂枝旨在增强通阳散结除满之功,针对其胸脘皆满闷堵塞而设。二诊胸满基本消失,仍噫气,遂用枳实消痞丸加旋复花、代赭石,实又寓仲景之旋复代赭汤之意,加香附开郁结之气,增加降逆止噫之效。后则用枳实消痞九加芳香化浊、开胃消食之品,全面调理脾胃,以增强脾胃的受纳、消导、运化、升清降浊之力,终收全功。

【医生丙】老师,此患见胸脘部满闷堵塞,食欲不振,大便不调等症,为何不考虑足肝郁气滞,横犯脾胃呢?

【老师】问得好。但应注意痞证的特点是心下(胃脘部)堵闷不舒而不痛,以手按之柔软无物,说明内无有形之邪,只是由某种原因导致脾胃之气机壅滞。气机痞塞而成,故按之柔软而不硬不痛。若肝气郁结,气滞血滞,或血不养肝,必使肝脉阻滞而胁痛,疼痛的特点是胀痛不舒或流窜作痛,不得转侧,病位当是胸胁部:当然肝气郁结,横犯脾胃,可导致肝脾不和或肝胃不和,又会出现恶心、呕吐,或大便泄泻等症,倘历经数岁,肝郁日久,气滞血瘀,可导致症症瘕积聚等,那么除疼痛及脾胃不和之症状外,切诊时也就不是“按之濡”了。故“但满而不痛”、“按之濡”是此证的辨证要点。

【医生丁】老师,痞证与痞满或胀满是否是同证而异名呢?西医学中的哪些疾病属于本证的范畴呢?

【老师】痞证即为痞满,均指心下(即胃脘部)堵塞不通,胸膈满闷不舒,外无胀急之形,触之柔软,按之不痛的证候。此证最早记载于(黄帝内经》中,称为摲駭、撀鷶、 “否塞”、  摲??? 脏’; 《伤寒杂病论》中则明确指出“满而不痛者,此为痞”,是《伤寒论》太阳病变证中的—个独立证;后世医家所论颇多,且有不同的分类。目前临床上多以虚痞、实痞分类,且有虚实相兼、寒热错杂之证。痞,亦可作为一个症状,出现在其他一些疾病中。临床上只要以胃脘部痞塞不舒为主者,均可称为痞证,系脾胃疾病中常见病证之一,西医学中的胃肠神经官能症、胃肠功能紊乱、消化不良症、胃下垂、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩胃炎等疾病均属此范畴。此外,在其他疾病过程中,如出现痞满症状者,亦可参照本病辨证施治。

胀满则与此证不同。胀满是指腹内胀急,外见腹部膨隆,甚则腹满拒按,按之则痛的病证。正如《丹溪之法·痞》中所言“胀满内胀而外也有形,痞则内觉痞闷而外无胀急之形也”,言简而意赅,一语道破了鉴别两者的要点。

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