北京中医药大学教授  刘兴志

案1  方X X,男,70岁,四川人,干部。患者于1980年7月28日因心窝部疼痛而住某院,入院诊为冠心病、慢性胃炎。因服药效果不显,于1980年7月30日邀中医诊治。询之口淡无味,不思饮食,胃脘疼痛,喜温喜按,恶心便溏,伴有头昏乏力,精神欠充,少气懒言。舌淡红白苔,脉弦。证系中焦虚寒,法当温中散寒,宜理中汤。方中人参、白术、炙甘草补益中气,干姜温中散寒,加广木香、元胡行气止痛。全方共奏振奋阳气,消除阴寒。

1980年8月9日二诊:服上方仅2剂脘痛止,精神渐充,还食少纳呆,饮食不馨,舌淡苔白,脉缓无力。系脾胃气虚,健运失司,用健脾开胃香砂六君子汤加焦四仙、草果。

1980年8月16日三诊:服上方4剂恶心除,胃中舒适,胸中豁朗,精神爽,思食有味,食量恢复正常每日300?50g(6—7两),二便调和。携带上方,愈而出院。

【学生】老师,患者有冠心病,为何只治中焦脾胃,不治上焦心脏?为何选理中汤?

【老师】中焦脾胃乃气血生化之源,病者中焦虚寒,脾不健运而致气血化源匮乏,心失所养,故治在中。《金匮要略·胸痹心痛短气篇》云,“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。”人参汤即理中汤,因其本方具有温运中阳,调理中焦的治疗作用,故取名“理中”,此正合《伤寒论》所云“理中者,理中焦”之意。中阳得运,气血化生之源充足,心有所养,因此抓住中焦论治,就抓住了疾病的根本,内经所谓“治病必求其本”即是这个道理。

案2  刘X X,男,76岁,干部。患者因头昏,不思食,下肢浮肿1周,于1982年7月26 MA.院。入院诊断为:①脑动脉硬化;②震颤麻痹;③膀胱结石术后;④双下肢浮肿待查。服药效果不理想,而请中医会诊。

1982年7月28日患者表现:头昏眼花,下肢浮肿,无力行走,纳呆食少、腹胀,舌淡苔白、脉缓。脉证合参,系阳不化气,水湿停滞。治以温阳化气,利水消肿。方用五苓散加味:肉桂9g,白术15g,茯苓30g,泽泻30g,猪苓15g,陈皮9g,大腹皮10g,炙甘草6g,当归15g,川芎10g。

1982年7月31日诊:服上方3剂,浮肿明显消减,余症同前,唯食纳不佳,使患者忧心仲仲,急求开胃以解决饮食问题。故相继投用健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤和胃风汤等类方治疗,服用10剂腹胀减轻,但仍食欲不馨、纳食少进,且头昏,倦怠无力,大便排泄无力而干,舌淡白水滑,脉沉。

【学生】老师,香砂六君子汤及胃风汤是开胃良药,为何患者服药无效?

【老师】从一诊得知患者水肿,内停水湿,湿与脾关系极为密切,应该弄清楚脾不健运,胃失受纳,是脾阳虚呢?还是脾气虚?若脾气虚则选用健脾益气,芳香醒胃的香砂六君子汤即可奏效。为何不效?应从湿邪特征分析,湿为阴邪,最伤人阳气,遇寒则凝,得温则化,得阳始运,故当以理中汤温热之剂以助阳温运,犹如“离照发空,阴霾自散”。脾阳久虚,损及肾阳,命火不足,脾失温煦,故加附子、肉桂补火以助脾运,脾阳得运则胃能受纳。附方如下:附子30g(先煮30分钟,不麻为度),肉桂6g(另兑),党参15g,白术15g,干姜10g,炙甘草6g,当归9g,茯苓15g。

1982年8月13日诊:服温肾回阳,健脾益气之剂,果然奏效。患者知饥,饮食顿增,头脑清晰,大便爽快,肢肿亦消,已能下床行走。上方得效,加陈皮9g,续服3剂,渴望速效。

1982年8月21日诊:患者饮食如常人,精神振,诸恙若失,上方连服6剂愈而出院。

案3  梁X X,男,65岁,演员,北京人。患者于1980年9月4日因心痛短气汗出而入院,经治心痛缓解,汗出止,但服西药后脘腹饱闷不舒、纳呆便溏、厌食油腻,口干尿多,舌红苔白,脉弦。服西药助消化药无效,又服健脾益气、养阴和胃之六君于汤,人参健脾丸(汤)加麦冬、乌梅、鸡内金、炒谷麦芽,健脾燥湿、解郁消食开胃之乎胃散,越鞠保和丸(汤)加焦槟榔、红豆蔻,仍不能取效。

于1980年9月17日邀我诊治,观其脉证,知泄下已止,但仍食少纳呆,脘腹饱闷,得矢气及呃逆稍舒,素厌荤腥,口干思冷饮,夜间尤著,甚则令其寤,大便于,舌绛无苔如镜面,脉弦偶见结代。

【学生】老师,从这一诊患者的表现阴虚比较明显,为什么前医从健脾燥湿、理气开胃方面论治?您是如何分析?

【老师】这就是临床问题的复杂性。前医生诊视病人时,症情的反映尚不典型,经过上述治疗阴虚证表现逐渐比较突出了,也不能说前医毫无考虑,在方中加入麦冬、乌梅之类,但认为津液不足是水不化气,津不上承,况且运用上述方法也是治疗不思食的常用治法,而世人胃阳虚者居多。从本案病人具体情况分析,梁X X是X省著名京剧演员,工作繁忙,长期罹患陈旧性心肌梗塞、Ⅲ期高血压、慢性支气管炎,饮食稍有不慎即作泄,因此,患者素体阴虚,木火偏盛,阴津暗耗,乃致胃液不足,导引偏盛之肝阳,克犯阳明。清·叶天士曾提出“胃汁竭,肝风动”、“厥阴之气上千,阳明之气失降”的理论。况胃为阳土,喜润而恶燥,上述所用方药以燥为主,燥则伤津,胃中津液更显不足;肝属风脏,体阴而用阳,故呈现“阳常有余,阴常不足”的特点。叶氏认为“厥阴为风脏,阳明为盛阳”,二者最易缺乏阴液的滋润,相互影响而为病,从而鲜明地提出了脾胃阴虚之肝胃不和的证因。据此理论与现症,本案属肝胃阴虚,胃失和降之证。因肝胃阴虚,则如釜中无水,不能熟谷,故见纳呆。治疗上不宜辛散、温燥之品,宗《内经》“损者益之”,“燥者润之”的治疗原则,选择甘凉、濡润之品滋胃柔肝,这种治法与叶氏所云一致,叶氏云“所谓宜降则和,非用辛开苦降,也非苦寒下夺以损胃气,不过甘乎或甘凉濡润,以养胃阴则津液来复,使之通降而已矣”。试拟一方如下:沙参15g,石斛12g,玉竹10g,白芍10g,郁金10g,甘草6g,佛手6g,菖蒲3g,鸡内金10g,炒稻芽15g,荷叶5g。

1980年9月20日诊:服上方3剂,胃纳渐开,睡眠略安,口干减,二便通调,尚觉胃中不舒,继宜甘凉滋润之品,原方加红豆蔻6g,续服3剂。

【学生】老师,为何上方效果这样明显,请您讲一讲。

【老师】中医治病要抓住辨证论治,要抓住病情的变化,随证治之。本方之所以有效果,可以从上方的组合及作用分析。方中沙参、玉竹、石斛甘凉滋胃阴;白芍、佛手柔肝理气而不伤阴;郁金解郁散结,菖蒲芳香理气,且不致甘凉过盛,二者兼治心疾;鸡内金、炒稻芽助消化开胃;荷叶性平和,升清降浊,益胃而不呆滞。全方共奏滋胃柔肝,理气和胃,消食开胃之功。药证相符,直达病所,故投药3剂而得效。

1980年9月24日诊:上方得效,效如桴鼓。食谷味馨,已如常态,心中悦脘中舒,睡眠安稳,口亦不干,舌绛苔见薄白,津液来复,上方加女贞子10g,继服6剂,以资巩固。

经随访3个月,一直饮佳调便。

案4  陈X X,男,61岁,干部。患者因排尿困难而入院,入院后行前列腺切除术,术后14天,患者不思食,遂请中医调理饮食。

一诊:患者主要表现食欲不振,食后汗出;小便失禁,余沥不尽。舌红润白苔,脉沉细。宗内经所云“饮食饱甚,汗出于胃”。又肾司二便,肾气不固故小便频,甚则失禁、余沥不尽。故证属脾胃气虚,肾气不固,宜健脾固肾,益气开胃。拟六君子汤健脾益气,加焦四仙、乌梅以助消化;更加益智仁、菟丝子、补骨脂固肾缩尿。

二诊:服上方3剂,精神略增,小便稍有控制,但仍不思食,观察舌体胖大,舌根白苔,脉象沉细。思考良久,认为术后伤肾,以致命门火衰,火不生土,脾失健运,胃失受纳故见饮食少进,纳谷不香。改拟“补火生上法”。据《内经》所云“阳之不足,温之以气”,故选用金匮肾气汤加异功散。药用:附子15g(先煮20分钟,不麻为度),桂枝15g,熟地15g,山茱萸10g,怀山药15g,茯苓15g,泽泻10g,牡丹皮9g,党参15g,白术15g,陈皮6g,炙甘草6g。

三诊:仅服药3剂,饮食顿增。据述患者服药当日下午5时即感胃中空虚,有饥饿感。上方加砂仁9g,继服5剂,饮食恢复正常而出院。

【学生】老师慧眼,二诊即抓住病本而获捷效,可谓妙矣。请您讲一讲用金匮肾气汤的道理。

【老师】本案系术后伤肾,肾司二便故小便失禁而余沥不尽。肾阳虚衰,火不生土,脾失健运,胃失受纳,故不思食。治疗宜用补肾温阳,补阳以配阴为主的方法,明·张景岳指出,“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”。选“金匮肾气汤”正合此意。不思食案专事补肾而获捷效,进一步证实了许叔微所说“补脾不如补肾”的见解。

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