长春中医学院教授 肖永林
吉林省中医中药研究院 苏瑞君
男患，李X X，56岁，1988年4月就诊。
患者自觉脘腹胀满，饮食减少，已1年余。开始时但觉食后作胀，移时略舒，后渐加重，终日胀满。曾服酵母片，保和丸，木香顺气丸，紫蔻丸，宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之，暂觉宽松，服之既久，反不见效。自以为病重药轻，又服槟榔四消丸2包，服后2小时左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，脘腹稍觉舒缓，逾时胀满更甚，腹内时痛，痛时则欲泻，虽泻而腹胀不减。
该患以往身体尚可，1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药治愈，之后渐觉食后作胀，脘腹满闷不舒，饮食减少。饮食虽少，而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠，四肢疲乏无力，嗜卧多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)后，胀满加重。如服食热物，俯卧于热炕上，或用热物敷于腹上，再按压揉摸，则胀满渐消，而腹中特觉温暖舒适。患者形体消瘦，面色黄白，舌淡胖而润，脉细弱。脘腹部按之平软，无疼痛不适之感。
细思疾病之整个过程，其病起于寒凉，加重于消导攻伐。患者虽自言胀满，但并无腹部胀大之形。细询之，是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感，饮食减少，所以此病实为痞满。因患者病程已逾1年，服消导顺气之品而反剧，且喜温暖而恶寒凉，因而证属脾胃虚寒，中阳不运。拟用温中补脾之法，予理中汤加味：党参20g，白术15g，炙甘草10g，干姜15g，丁香10g，砂仁10g,川朴10g。水煎服，日3次。
3剂后，自觉痞满减轻，腹部有温暖感，且排气也多。既已见效，说明药已对证，效不更方，又投3剂，大见好转。予附子理中丸20丸，每次1丸，日服3次。1周后，胀满之感已消，食欲增加，大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转，自觉体力已有所增强。为巩固疗效，又继服理中丸与人参健脾丸而愈。
【学生】请老师谈谈此患的辨证思路。
【老师】凡诊治一个患者，尤其是病程较长，屡治疗效不佳者，心中想的要比较全面，要考虑到各种可能性，首先要考虑到与以前不同的路子，尤其要注意到是虚证的可能。
此患病已年余，曾屡用开郁行气之品而不效，则非气滞可知；用消食导滞之药无功，不是食积也明。特别是用槟榔四消丸后，证情急转直下，更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重，性如铁石，本草言其无坚不破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水不下，无气不除，无便不开，可见其药性之峻猛。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤胃肠。黑丑辛烈，最能下气行水，通利二便。皂角辛烈善窜，通行诸窍，畅利大肠。诸药合用，功能涤荡胃肠，消食导滞，利水除胀。对停食停水之胀满不食，确系形气俱实者，必有冲墙倒壁，推陈致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增剧，则其非气滞食积之证，而纯属虚证无疑。
又患者之病，得之于寒凉，且畏凉而喜暖，此足以说明，其证不仅属虚，而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分析判断病情。
再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满，但脘腹并不胀大隆起，按之不痛反觉舒缓，其非实胀可知。且其食欲不佳，形单体瘦，倦怠无力，嗜卧多眠，大便多溏，舌质淡胖，纯系一派中阳不足，脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减，遇寒凉则增剧，知其证之确为中焦虚寒，故敢直用理中汤，补脾胃而暖中阳，竟收到了满意的效果。
【学生】胀满一证，属气滞食积，或水饮内停，比较容易理解。那么脾胃气虚或虚寒，明明是虚证，为何又出现胀满呢?
【老师】胀满是个症状，是由各种原因导致肠胃气滞而产生的。实证可以出现此症，虚证也可以出现此症。正如这位同学所说的，胀满属实证的看法，是易于被人们理解和接受的。因为腹内或有气滞，或有食积，或有水湿，皆可影响肠胃气机通畅，而生胀满。从临床看，胀满之属于实证者确实很多，而用诸如理气开郁，消导食滞，逐水化湿等法也确能取得满意的效果，因而人们对其比较熟悉。可是，在临床上，气虚或虚寒胀满，也为数不少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃，主升清而降浊。若脾气强而能运化，则清气自升；胃充而能通行，则浊气自降。气机畅顺，腹内毫无滞碍，则何胀之?若脾胃气虚或虚寒，则阳气不能温运畅行，中焦气机痞塞，清者不升，浊者不降，混处于中而生胀满。《素问·脏气法时论》之“脾虚则腹满”，《异法方宜论》之“脏寒生满病”，都说明了这一点。而程钟龄讲得更透彻，他说，“气之所以滞者，气虚故也；气之所以行者，气旺故也”。(《医学心悟》)。
【学生】痞满之虚实，当如何辨别?
【老师】《金匮》说，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。张景岳说，“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者实痞也；无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实满也；无胀无痛而满者虚满也”。又说，“大多阳证多热，热证多实；阴证多寒，寒证多虚……小便红赤，大便秘结者多实；小便清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实；脉浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少壮，气逆壅滞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。虚实之治，反若冰炭，若误用之，必致害矣”。(《景岳全书》)张景岳不但指明了胀满虚实之辨别，并指明了虚实二者不可误治。以上主要是从症情方面进行辨别，再结合病程之久暂，服药后之反应等进行综合分析，大抵新病多实，久病多虚。凡用行散消导攻伐而减轻者，即为实证；凡用上药而病增剧者，率皆属虚。
【学生】虚证痞满应如何治疗?
【老师】“虚则补之”是治疗一切虚证的大法，痞满证也不例外。张景岳说，“实痞实满者可散可消，虚痞虚满者非大加温补不可”。(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者，既然由于中焦气虚或虚寒而成，那么补益脾胃，温中助阳则是治疗虚痞之大法。若脾胃微虚而痞满不甚者，可选用四君之汤，或异功散；若心脾不足者，可用归脾汤；若中焦虚寒可选用理中汤，温胃饮(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草)，参姜饮(人参、干姜、炙甘草)；若兼下焦阳虚，命火不足者，可用理中汤加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂)，六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归)等。要知虚痞一证，中虚为本，痞满是标。不要一见痞满、不食就不敢用补。朱丹溪说，“气无补法者，庸俗之论也。以其痞满壅塞，似难于补。不知正气虚则浊气滞，正气得到而行健运之职则浊气自下而痞满除。气虚不补，邪何由退”。
【学生】此证既为虚寒痞满，用理中汤已属药病相符，为何方中又加丁香、砂仁、川朴?
【老师】此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之品，既可入脾胃而温中，又能入下焦而助火。此患病程较久，始因于寒，又伤于中。况脏腑之虚，久必及肾，故此方加之，使其能缓下而温中，助火以实土。加砂仁、川朴者，因二味皆辛香性温之药，既可行气滞又能温脾胃，于补剂中加之，可以使补而不滞，又能苏醒脾胃，畅达气机。但二药在方中只是佐药，故用量较少。此法本之于朱丹溪，他说，“虚痞，愈疏而痞愈作，宜于补剂中微兼疏通”。罗赤诚在药物的应用上，讲的更具体，他说，“于参、术、归、芪药中，佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可独攻，不可单补，不可先攻后补，惟应攻补相兼”。
【学生】前人有“中满者忌用甘草”之说，此方为何仍用炙甘草?
【老师】所谓“中满者忌用甘草”，是指实证之痞满忌用甘草，不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满，如气机郁滞，食积中阻，或湿浊内郁，或痰饮停积等所致之痞满，在治疗时当以行气开郁，消食导滞，消痰逐饮，或除湿化浊等法，务使气机通畅，郁结得开。而甘草为甘缓之品，其性壅滞而中守，有碍于疏通气机而祛邪，故忌用甘草。如治湿温病，因湿浊中阻，气机郁滞而脘腹痞满之诸方，若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑石汤等，皆不用甘草，意即在此。此证之痞满，乃由脾胃气虚，中阳不足，温运无力而成，当以补益脾胃，健运中阳为法，因而不禁而当用。朱丹溪说，“举世治中满痞胀，不问虚实，咸忌甘草”。殊不知古人所谓中满勿食甘者，指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者，当以甘治之。