消渴主要指糖尿病,病源虽在脾,却系于肺肾。三多症出现已非早期,其早期先兆往往为潜兆,隐藏于各型潜证之中……。另外,消渴为胰病,口味又为胰所主,故口味变化往往为本病的最早发露……

一、概述

消渴是一种以多饮、多食、多尿及尿甜为特征的消耗性疾病,远在二千多年前《黄帝内经》对消渴即已有不少精辟记载,称之为膈消、消中、食亦、消瘅、脾瘅……并论述了消渴病的病因病机、症状特点及治疗,如《素问·奇病论》说:“有病口甘者……此五气之溢也,名曰脾瘅”,《素问·气厥论》曰:“心移热于肺,传为膈消”,又说:“大肠移热于胃,善食而瘦人,又谓之食亦”,《灵枢·五变》曰:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”等皆是。

消渴一病在我国文献史上已有着丰富的记载,如公元前四世纪《黄帝内经·奇病论》首先提出消渴病先兆之一——“口甘”,并提出多食特征(引文见上)。此外,还提出多饮多尿,如《素问·气厥论》曰:“肺消者饮一溲二,死不治”。对糖尿病的特征——“三多”(多食、多饮、多尿)及消瘦(引文见上)已有完整记载。公元二世纪,张机·《金匮要略》“男子消渴,小便反多,饮一斗,小便亦一斗”。公元八世纪,我国唐朝《外台秘要》已有尿甜特征的记载,如引《古今录验》:“一渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也。”比英国Thomas·Willis提出糖尿病人尿“甜如蜜”者,要早约一千年。此外,我国文献还记载有糖尿病的并发症及预后等,在世界糖尿病史记载中一直处于领先地位,同时还提出了糖尿病的有效治疗方法,预防措施,尤其是1965年我国首先合成了胰岛素,标志着我国在糖尿病研究方面已经取得了卓越的成就。

消渴病主要见证为口渴引饮,消谷善饮,尿频量多和甜尿、脂尿。消渴病的特征以公元八世纪《外台秘要》的记载至为完备,其引《古今录验》论消渴病有三:“一渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也。二吃食多不甚渴,小便少仍有油而数者,此是消中病也,三渴饮水不能多,但腿肿脚先瘦小,阴痿弱,数小便者,此是肾消病也”把上中下三消的特征均作了精辟的论述,至今仍颇具实践意义。

消渴病,现代医学称为糖尿病,其病机认为是由胰源性、内分泌源性及肾动脉源性三种。其中,胰源性糖尿属于胰腺的炎症、肿瘤、手术损伤导致胰腺损坏,胰岛素分泌减少的缘故。内分泌源性则包括垂体、肾上腺、甲状腺功能障碍或医源性内分泌紊乱,导致胰岛素需要量增加之故,因为垂体前叶激素和肾上腺皮质激素都具有抗胰岛功能作用。上述胰源性使胰岛素绝对减少,而内分泌源性则引起胰岛素相对减少,但无论是绝对的或相对的,都引起碳水化物代谢障碍,使组织利用葡萄糖的能力和肝糖原的形成减弱和减少,最终导致血糖浓度持续升高,血糖超过肾阈而产生尿糖。以上为高血糖性糖尿,其中,胰源性为原发性,有一定的家族遗传性,且系按孟德尔氏隐性定律遗传,而内分泌性则为继发性,前者多存在隐性糖尿。此外,由于肾炎、肾病,肾功能受到损害,致肾小管再吸收功能减弱→肾糖阈降低,所致糖尿则为正常血糖性糖尿。其他尚可见暂时性血糖过高性糖尿,如中枢神经性糖尿(可见于脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、或麻醉时),还有饥饿性糖尿,大量食糖后糖尿等。另外,对于肾小球硬化症和肾小动脉硬化症导致肾小球滤过率降低,肾糖阈增高,此种情况出现高血糖而无糖尿。

中医消渴病尚包括尿崩症(垂体后叶机能减退症),本文论述消渴病只阐述糖尿病性消渴先兆。

糖尿病历来对中、老年人的威胁就比较大,随着人民生活水平的提高,糖尿病的发病率也逐渐增加,对人民健康的威胁也逐渐增大,总之,该病正日愈被医学界密切关注着,探索这一疾病的先兆具有十分重要的意义。

二、消渴病机及潜证

消渴病的病因病机主要为:饮食肥甘,湿热损脾及纵欲房劳,伤及肾阴,或气郁化火,消灼肺胃。疾病的发生与精神因素、先天禀赋的关系极大,如《灵枢·五变》所曰:“刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,臗皮急,血脉不行,转而为热,热则消皮肤,故为消瘅”。“五脏皆柔弱者,善病消瘅”等即是,历代医籍把消渴病机分为肺燥热型,如《素问·气厥论》曰:“肺消者,饮一溲二”。其次为胃燥热型,如《灵枢·师传》曰:“胃中热则消谷,令人悬心善饥”。消渴日久多转为肾虚型,如《金匮要略》曰:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便亦一斗,金匮肾气丸主之。”足见消渴病与肺脾肾的关系最大,如《素问·阴阳别论》曰:“二阳结,谓之消”,《灵枢·五邪》曰:“邪在脾胃……则热中善饥。”《素问·气厥》曰:“心移热于肺,传为膈消。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“心脉……微小为消瘅”。故其先兆潜证亦多与肺、脾、肾有关,其潜证阶段为消渴病的倾向时期,大约可分如下三类。

(一)肺燥先兆潜证

该型患者,由于感受燥邪、咳痰伤津,或胃火灼肺,或由于心火移肺,使肺阴受损、肺津不布,致人体失濡,失濡则燥,“燥胜则干”。故素日可见口干舌燥,时干咳少痰,大便较干,舌苔薄少津,脉数,则为上消倾向期。

阻截治则养阴润肺保津,方用养阴清肺汤:大生地、麦冬、生草、玄参、贝母、丹皮、薄荷、炒白芍。如迁延失治,日久肺失治节之权,上不能布津,下不能制水,则水液下趋,报标症为不明原因的口干舌燥,为上消的早期信号。发展下去,出现口渴引饮,则成为饮多尿多的上消典型征兆,皮肤干、咽干是上消的特征,治用人参白虎汤:人参、生石膏、知母、甘草、粳米清热泻火,生津止渴。

(二)胃热先兆潜证

该型系因平素恣食肥甘香热之品,使阳明积热,消灼津液,耗伤精气,致脾胃运化失职。故常感饥饿能食,大便秘结,小便短热,苔黄燥,脉洪数,为中消倾向潜期。

阻截治则泻胃热保津液,方用调胃承气汤:大黄、芒硝、甘草。如胃热继续亢盛,熏灼上蒸则见烦渴引饮,消谷善饥,消瘦乏力等典型中消征兆,如《灵枢·大惑论》曰:“热气留于胃,胃热则消谷,谷消故善饥”。肌肉枯、腹部灼是其特征,报标症为能食易饿。由于津液大伤,治又当予增液承气汤:玄参、麦冬、细生地、大黄、芒硝以泻火增液。

(三)肾精不足先兆潜证

思虑劳神或情志不节致肾阴暗耗,或房劳纵欲,致肾精亏损皆可因肾阴亏虚、肾精不足而呈现腰酸膝软,遗精带下,耳聋头眩,口干舌红,脉细数等症,为下消倾向潜期。纠正原则为益肾补精,方用六味地黄汤:生、熟地、山萸、山药、茯苓、泽泻。如继续发展导致肾阴亏虚,扰动相火,引起“精关”失约,则脂液下趋,报标症为尿面浮脂,如症见尿如脂膏,尿频,尿甜,口渴引饮则已为下消的典型征兆,耳轮焦,舌中裂是其特征。

阻截治则当滋阴固肾,方用六味地黄汤加味:生地、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、黄芪、花粉、玉竹。如相火妄动则用知柏地黄丸:知母、黄柏、生地、山药、丹皮、茯苓、山萸肉、泽泻加龟板、生牡蛎,或大补阴丸:熟地、知母、黄柏、龟板、猪脊髓。如尿量剧增,饮一溲二,面色黎黑,阳痿耳焦,为阴损及阳,损伤肾气之兆,又当以金匮肾气丸温命阳,滋肾精。

三、消渴病先兆信号

(一)糖尿病早期十大先兆症

1.口甘、口粘口甜为中消先兆,中消又称脾消或脾瘅。甘,甜也,口甘,即口中有甘甜味道,战国时期《黄帝内经》即已有糖尿病口甜先兆的记载,并指出了产生口甜的机制。如《素问·奇病论》曰:“有病口甘者……名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也”。口甜为脾胃湿热,热蒸上迫脾液外溢所致,或脾虚不能摄精致脏精外漏,为中消先兆。口粘为脾胃湿热的象征,湿热型消渴病人往往以口粘为先兆。

2.口干口干为上消先兆,亦即为肺消的先躯症状,燥热伤肺致肺津不布或阴虚灼津,皆可致津不上承而口干,口干常为肺消的最早信号。

3.性欲亢进下消多为肾消,性欲亢进可为下消的最早信号,且常出现“强中症”,为燥热伤肾,扰动相火之故,到糖尿病典型症状出现时则反易发展为阳痿,而且是十分顽固的阳痿。

4.屡发疮疖屡发疮疖,此起彼伏,为糖尿病的较早信号,大多发生在作渴之前,如《诸病源候论》所说:“其病变多发痈疽”,糖尿病在出现典型症状之前,不少病人多先有顽固的此起彼落的疮疖史,

5.肥胖逐渐肥胖,体重递增,是糖尿病发作前的信号,但糖尿病一经典型发作即逐渐转为消瘦。

6.不明原因的乏力乏力是糖尿病的一个极为重要的信号,尤其是身体健康,饮食好的人更要引起警惕。

7.尿浊小便浑浊,尿常规正常,多为肾消的前躯症状,如张洁古说:“肾消者,初发为膏淋”。

8.早发白内障白内障一般为老年性,如中年白内障视力明显减退,而且经治疗无效的,应警惕隐性糖尿病的潜在。眼底检查,视网膜上有微血管瘤,这是糖尿病由于代谢紊乱、导致微细血管病变的结果。

9.高血脂及动脉硬化、冠心病的进行性进展糖尿病人往往同时伴有高血脂、动脉硬化,而且发展速度较快。故中年以上,凡不明原因的血脂高、动脉硬化、速度发展较快的冠心病,都应警惕糖尿病的潜在。这是由于糖尿病人脂肪代谢失常,累及心血管系的缘故,对较大血管有广泛的侵犯,故糖尿病人的中风、心肌梗塞的发病率比正常人高得多。

10.易感染性征兆糖尿病人容易发生感染,如皮肤感染,上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、外阴感染等,尤其是患有肺结核的,则旧病复发和进展迅速,治疗无效。

(二)三大先兆症辨析

1.口渴辨析引起口渴的疾病虽多,但都有一定的特点,和真正的消渴病并不难鉴别。与消渴病一样大渴的如阳明经证,但必伴有大热大汗、脉洪大等特征,阳明腑证则必有大便秘结,舌苔黄燥,小便黄赤,甚至高热、烦躁等症。此外,水饮内停的渴(渴不欲饮、饮入即吐),热入营血口渴(午后热升、舌质红绛),以及湿热郁阻口渴(脘痞、泛恶、苔腻、纳呆、大便不爽、肢体困重)等,则口虽渴皆饮水不多或水入即吐。其他,外感风热的口渴(恶风、头痛、口干、脉浮数、苔薄黄),厥阴病消渴(消渴、气上撞心、心中痛热,饥而不欲食、食即吐蚘、下之利不止),阴虚火旺口渴(口干夜尤甚、五心烦热、盗汗骨蒸、脉细数、舌质红),及肺燥津伤口渴(鼻干咳嗽、肌肤干燥、大便秘结)等,口渴仅为中等度渴,且饮水渴即缓解,不同于消渴病之渴饮无度。至于阴盛格阳的口渴则为口虽渴反不欲饮或欲饮滚饮,症必见畏寒肢冷、面颧嫩红如妆,脉微欲绝。

2.多食鉴别多食善饥主要见于阳明胃腑热盛,然消渴病则必然具见消渴征兆。其余瘿病虽然也有消谷善饥、消瘦症状,但并无烦渴引饮,且渐见眼球突出、颈项肿大及伴有出汗、手颤、心悸等特征,故并不难鉴别。此外,虫疳也常见多食善饥、消瘦,但无烦渴,且大多有面部虫斑、腹痛、便虫等症。另外,某些精神病,如躁狂型精神分裂症即有多食狂饮的病证,但必然兼有精神病的症状。

3.多尿鉴别多尿指尿频及尿量多,多尿的疾患虽然不少,但鉴别并不困难,如膀胱湿热尿频有尿急和尿痛,小便短赤等特征。脾肾阳虚尿频则有形寒神疲,腰酸肢冷,肠鸣便溏,小便清长等症,相当于现代医学的慢性肾脏疾病。肾虚失约尿频则必兼见尿清而长,头晕神疲,气短乏力,腰酸膝软,脉沉而弱等症,相当于现代医学的肾功能衰竭多尿期。精神性多尿则往往与烦渴并见,且有精神反常的症状,与消渴的鉴别并不困难。消渴病的多尿则必有多食、多饮等征兆,包括现代医学的糖尿病。

(三)糖尿病并发症的先兆意义

由于糖尿病无症状期较长,以及隐性糖尿病较多,一旦症状出现,疾病已经较重了,因此探索其先兆规律,争取早期发现,早期治疗尤其必要。

从现代医学的角度来看,糖尿病无症状期一般试验,包括糖耐量试验均呈阴性,唯用葡萄糖刺激后血清胰岛素释放试验反应延迟,高峰较低,以后逐渐出现应激性糖耐量减低,胰岛素分泌相对不足。迄糖耐量试验阳性时(空腹血糖增高)已至症状前期。隐性糖尿病则可长期无症状,但必然有并发症的先兆出现,因此捕捉并发症的先兆是间接早期发现糖尿病的一个重要途径。

1.微血管病变微血管病变是糖尿病的特有并发症,以眼底微血管病变为特征,因视力模糊而就诊,常常因此而发现糖尿病。糖尿病眼病主要为晶状体浑浊(白内障)及眼底视网膜病变(眼底静脉曲张、微血管瘤、渗出、出血、水肿),致视力模糊,甚至失明。因此,临床上发现上述进行性眼底改变,视力退化者,应高度警惕糖尿病的隐潜。

2.皮肤疖疮反复发生皮肤化脓、感染、疮癣、疖痈,是糖尿病的主要兼见症之一。如感染了结核则难以控制,发展迅速。泌尿系感染经常发作的都应高度怀疑糖尿病潜在的可能。

3.肥胖体重超过标准体重的20%(糖尿病发生率比普通体重者高出三倍),糖尿病有家族史(遗传率达30%以上)。

4.动脉硬化心脑肾血管动脉硬化是糖尿病的主要伴发病,而且往往掩盖了糖尿病的病情,是糖尿病患者的严重隐患,也是糖尿病的主要死因。尤其心脑血管硬化死亡率较高,而眼、肾动脉硬化又是糖尿病的重要特征,近代已注意到微血管病变对心肌的危害,因此血管硬化常是糖尿病的潜在警号。

5.神经病变主要为周围神经病变,虽然出现的较晚,但却为糖尿病的特有征兆。主要为肌神经,坐骨神经、桡神经、尺神经等,所支配的部位出现麻木、灼热、刺痛等异常感觉。严重者,运动神经也可受累,如腰大肌、臀肌、胸锁乳头肌等而常觉肢体软弱无力。

四、消渴病危兆

(一)气尿

前医有文献记载消渴病人小便有气泡为病重标志,如戴思恭《证治要诀》曰:“三消人而小便不臭,在溺桶中滚湧,其病为重”。

(二)口出烂苹果臭、嗜睡为消渴病凶兆说明浊毒内蕴,阴浊犯脑,相当于现代医学的酮症酸中毒。

(三)痈疽凶兆消渴病后期出现痈疽,势凶险而难愈,因消渴病易感性强,故痈疽常难治愈,且易疮毒内陷引起邪毒攻心(败血症)而亡。前人已极为注意,如薛立斋曰:“一男子……渴不止,背发疽而没”,“一老人冬月口舌生疮作渴……发疽难疗……次年夏,果发疽而没”。

(四)肿胀凶兆消渴病后期,肺脾肾长期负荷过重,日久力尽致土气弱不能制水,肾气衰不能约固,肺气虚失于治节,则水无所制而泛滥肌肤,聚而肿胀,预后亦多不良。

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