(一名伤寒夹泄泻)【因】素有脾虚泄泻。或肝邪侮脾作泻。或寒邪先中太阴。而为泄泻。或先伤食物。欲泻不畅。再感风寒。

而犯太阳证者。

【证】头痛身热。胸闷或不闷。溲短大便泄泻。舌苔白为中寒泄泻。舌黄而浓。胸满腹痛。头痛身热。口粘而秽。为宿食化泻。若舌淡红。苔青白色。脘闷腹满。鸣响作痛而泄泻。得泻则腹满痛鸣响皆瘥。为肝邪侮脾化泻。再新受外感。亦头痛发热。

【脉】左脉濡数。右脉沉弱。为寒泻。若左弦坚或弦劲。右软弱或沉缓。肝强脾弱。为肝邪侮脾。

【治】中寒感邪。用葱豉胃苓汤。(即胃苓汤去甘草加葱豉。)夹食化泻身热。用楂曲平胃散。加豆豉、藿香、薄荷、猪苓、茯苓、泽泻。之类。肝邪侮脾。腹鸣痛泻。用扶土抑木煎。(炒白芍六钱、炒白术三钱、煨防风钱半、新会皮一钱、炒黄芩二钱、煨葛根一钱。)加豆豉、焦栀之类。

【秀按】俞氏所分泄泻为三种。乃因先泄泻。后受风寒感邪。而病头痛身热。与伤寒自病之下利不同。

所谓伤寒下利者。不因攻下。自然溏泻也。要在辨寒热而治之。庶几无差。大抵阳热之利。渴欲饮水。溺色赤。

发热后重。粪色必焦黄。或为肠垢。所下皆热臭。脐下必热。得凉药则止。得热药愈增。阴寒之利。口不渴。

小便色白。肢或厥冷。脉沉迟无力。必洞下清谷。或为溏。粪色或白或淡黄。脐下多寒。三阳证下利身热。

太阴下利。手足温。少阴厥阴下利。身凉无热。此其大概耳。太阳阳明合病下利。葛根汤。太阳少阳合病下利。

黄芩汤。阳明少阳合病下利。小柴胡汤加葛根、芍药。合病发热自利。则为表邪。不可例以为里证也。温热病发热而渴。小便赤色。大便自利。五苓散去桂加黄芩。热内盛而利不止。黄连解毒汤。躁闷狂乱者。三黄石膏汤。或大柴胡汤。自利不渴属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。以太阴藏寒。或用理中汤。若寒甚逆冷。脉沉细者。理中汤加附子。若腹满小便不利者。五苓散合理中汤主之。若呕者。加半夏。生姜。自利而渴属少阴虚。故引水自救。白通汤主之。以通其阳而消其阴。与白通汤利不止。厥逆无脉。干呕烦者。白通加猪胆汁汤主之。借猪胆汁向导之力。以引阳药深入。服汤后。脉暴出者死。正气因发泄而脱也。脉微续者生。

阳气渐复也。少阴病。腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。真武汤主之。以运脾渗水为务。少阴病。下利清谷。里寒外热。手足厥冷。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。通脉四逆汤主之。少阴病。吐利手足厥冷。烦躁欲死者。吴茱萸汤主之。自汗不止。里寒下脱。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。少阴病四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。此阳邪传至少阴。陷入于里。而不能交通阳分。故不宜苦寒攻之。而但以此利解之。少阴病。

自利清水。心下必痛。口干燥者。急下之。热邪传入少阴。逼迫津水。注为自利。质清而无滓秽相杂。色青而无赤黄相间。此正阳邪暴横。反类阴邪。但阳邪传自上焦。其人心下必痛。口必干燥。设系阴邪。则心下满而不痛。口中和而不渴。必无此枯槁之象。故宜急下以救其阴也。厥阴下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里四逆汤。攻表桂枝汤。此总以温里为急也。大汗出。热不止。内拘急。四肢痛。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。恶寒脉微而复利。利止亡血也。

四逆加人参汤主之。亡血本不宜用姜附以损阴。阳虚又不当用归芍以敛阳气。以利后恶寒。阳虚下脱已甚。故用四逆以复阳。为阳脱加人参。则阳药愈加得力。阳生则阴长。设误用阴药。必致腹满不食。或重加泄利呕逆。转成下脱矣。下利手足厥冷无脉者。灸之。下利谵语者有燥屎也。宜小承气汤下之。盖下利则热不结。胃不实。何缘得有谵语。此必邪返于胃。内有燥粪。故虽下利而结者自若也。爰用小承气以微攻其胃。大抵下利脱气至急。五夺之中。惟此为甚。故不厌详审。下利日十余行。脉反实者死。伤寒发热下利至甚。厥不止者死。厥证但发热则不死。以发热则邪出于表。而里证自除。下利自止也。若反下利厥逆。烦躁有加。则其发热又为真阳外散之候。阴阳两绝。故主死也。伤寒发热下利。厥逆。躁不得卧者死。躁不得卧。肾中阳气越绝之象也。下利而手足厥冷。皆为危候。加以发热躁不得卧。不但虚阳发露。而真阴亦以烁尽无余矣。安得不死乎。《金匮要略》云。六府气绝于外者手足寒。五藏气绝于内者利下不禁。气已脱矣。此参合陈素中辨证之大略也。

【廉勘】伤寒协热下利。十有七八。俗人不识。呼为漏底伤寒。往往妄用温燥止涩之剂。以助热邪。转变危症。可悲也夫。然据前辨。皆以伤寒之下利以立法。其他泄泻类证甚多。原因尤别。今举其重要者。再辨于下。景岳云。泄泻之本。无不由于饮食不节。起居不时。脾胃受伤。则水反为湿。谷反为滞。水谷精华之气不能输化。而泄泻作矣。泄者、大便溏薄。或作或止。泻者、大便直下。水去如注。虽分轻重。总属脾伤。脾受湿而不能渗泄。伤阑门之元气。而分利无权。并入大肠。遂致成泄。故肠鸣溺少。大便反快。是泄固由于湿矣。难经云。湿多成五泄。曰飧、曰溏、曰、曰濡、曰滑。飧泄者、完谷不化。湿兼风也。兼恶风自汗。肠鸣。脉弦者。宜胃苓汤加升麻、煨防风。又有久风入中。令清气下降而不升。则风邪入胃。是木贼土也。故冲和之气不能化。能令腹鸣而痛。完谷出而为泻也。宜痛泻要方合四苓散。(焦白术三钱、炒白芍五钱、新会皮钱半、煨防风钱半、茯苓四钱、猪苓三钱、泽泻三钱。)若飧泄脉弦。腹痛而渴。及头痛微汗。宜防风芍药汤。(煨防风三钱、炒白芍五钱、炒黄芩三钱。)或饮食太过。肠胃受伤。亦致水谷不化。下者举之。宜加减木香散。(木香一钱、干姜八分、党参二钱、六神曲二钱、肉豆蔻一钱、新会皮一钱、焦白术二钱、阳春砂五分、升麻八分、槟榔一钱。)溏泄者、肠垢污积。湿兼热也。其证脉数。溲赤涩。所下稠粘垢秽。宜黄芩芍药汤。合益元散。(黄芩三钱、白芍五钱、益元散八钱。)溏者、澄清溺白。湿兼寒也。其证大便如水。其中稍有结粪者是也。若清冷如鸭粪。脉见沉迟。小溲清白。理中汤加橘红、茯苓治之。若泄不已。更加附子。濡泄者(一名洞泄。)身重脉软。湿自胜也。由脾虚不能制湿。湿反胜而成病。故腹不痛。而肠鸣溺少。利下多水。宜五苓散主之。滑泄者、久下不禁。湿胜气脱也。其证大泻如竹筒直下不止。宜用扶脾丸。(炒白术二钱、茯苓三钱、新会皮钱半、姜半夏钱半、诃子皮钱半、炙甘草八分、乌梅二枚、干姜钱半、藿香二钱、杜赤豆三钱、肉桂一钱、炒麦芽三钱、六神曲二钱、荷叶包烧饭为丸。)或补中益气汤加诃子。肉蔻。或四柱饮。

(人参、附子、茯苓、木香、加生姜、盐、少许。)或六柱饮。(即四柱饮、加肉蔻、诃子。)其他尚有胃泄。

则面黄而饮食不化。宜理中汤。脾泄则呕吐而腹胀注下。如食后饱满。泻出即宽。宜香砂六君子汤。大肠泄则食已窘迫。大便色白。而肠鸣切痛。宜五苓散加木香。小肠泄则溲涩而便脓血。小腹痛。先宜下之。继用清利。肾泄则五更便泄。足冷腹痛。宜四神丸。(肉豆蔻、破故纸、五味子、吴茱萸、姜枣为丸。)肝泄则木来侮土。腹痛兼胀。脾虚故泻。宜泄肝培土。刘草窗痛泻方。(炒白术、炒白芍、新会皮、煨防风。)有因痰而泄者。胸满泻沫。右脉弦滑。甚则呕吐。腹中觉冷。隐隐作痛。宜浓朴二陈汤。(川朴、半夏、茯苓、陈皮、甘草。)肥人滑泻。多属于痰。不食不饥。亦责之痰。宜青州白丸子。(半夏、南星、白附子、川乌。)有因食而泻者。泻下臭腐。噫气作酸。腹痛、泻后痛减。宜香砂胃苓汤。(即胃苓汤、加木香、砂仁。)或保和丸。

加砂仁、豆蔻。有大瘕泄者。里急后重。每至圊而不能便。似痢非痢。所下皆是粪水。茎中痛。乃寒湿化为湿热也。宜八珍散。(木通、车前子、焦栀子、扁蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、大黄、灯草。)加木香、槟榔。有伤酒而泻。晨起必泄。素嗜饮。经年不愈者。宜葛花解酲汤。(葛花、豆蔻、木香、陈皮、青皮、神曲、茯苓、干姜、人参、白术、泽泻、猪苓、砂仁。)或理中汤加葛根。吞酒煮川连丸。(酒煮黄连一味为丸。)夏月暴注水泻。脉虚细。口干烦闷。肠胃之暑湿也。宜五苓散加煨葛根。兼胀者、加浓朴、茅术。小便赤涩。加木通。兼烦、加山栀、淡竹叶。暑火泻者。去官桂。加川连、黄芩炭。暑食泻者。加神曲、木香。暑湿泻者。加茅术、滑石。兼呕。加半夏、浓朴、竹茹、藿香。若伤暑又伤生冷而化泻者。宜连理汤。(川连、人参、白术、甘草、炮姜。)泄泻虽有多端。大要不离乎脾伤积湿。治法则初用调中分利。继用风药燥湿。久则升提。滑须固涩。

风兼解表。寒佐温中。食者消之。痰者化之。虚者补之。热者清之。随证施治。自无不愈。此条乃参合吴云峰治泄泻之心法也。

【荣斋按】本节(夹泻伤寒)俞氏所说太简略,秀山先生补出六经下利症,廉臣先生参合吴云峰学说阐明了《难经》的五泄,及肝、肾、胃、肠等泄泻,并总结出泻症的原因和治法,可以说大致具备。吴坤安《伤寒指掌》所集的周禹载、叶天士二家学说,更觉明白晓畅,切于实用。《指掌》说∶“如伤寒热症,下利纯水,或黄沫,潮热腹硬,脉沉滑有力者,此名傍流。因肠有燥矢,阻塞水浆,从旁渗出。病在阳明,非关脾也,导燥矢其痢自止。

有阳明火症邪火不杀谷,吃汤下汤,吃水下水,此有阳明实证可据,非若脾肾俱败者;此亦只清其火邪,其利自止。有一种外感风寒,内伤饮食,其症头痛,恶寒发热恶心饱闷,肠胃窘迫而泄泻者;此表里俱病,法当外散表邪,内消积滞,不在伤寒变病之例。

有一种表热里寒之症,初起头痛恶寒发热,继即下利清谷,脉浮而迟,口不渴,俗名漏底伤寒是也。因其人脾胃本虚,一感外邪,即得直入肠胃,不在太少留连。当温中散寒;如紫苏、桂枝、羌活、浓朴、广皮,木香、茯苓、甘草之类。甚者加冬术、干姜。

若阳邪传里,热邪攻于肠胃,而下利脓血者,重症也。然亦有寒热之分∶邪至三阴,为日已久,实者则从阳化热,虚者则从阴化寒矣。如少阴下利用猪苓汤者,从阳化热也;用桃花汤者,从阴化寒也。辨症之法∶以脉数有力为热,脉缓无力为寒。舌燥口渴属热,舌润不渴属寒。小便赤涩属热,清白属寒。下利肠垢属热。鸭溏属寒。热利脐下必热,寒利脐下必寒。热利当清其肠,寒利当温其下。凡伤寒疫疠热邪传里,下利肠垢或下鲜血,小溺赤涩,舌苔黄燥如刺,或红刺如杨梅状,身热口渴,六脉洪数,脐腹大痛者,此热毒内攻肠胃也;不治则烂矣!急用大黄、芩、连、银花、丹皮、芍药、甘草之类,下之清之。继用鲜生地数两,代大黄与之,以养阴解毒。若下利肠垢其势稍缓者,宜黄芩汤加川连、银花、丹皮之属清之。

血利加丹参、槐米、川断。

如遇伤寒疫症,下利如豆汁鱼脑之色。脉象沉濡,舌白如粉,小便不利,而口不渴者,温毒聚于肠胃也;宜茅术、浓朴,广皮,二苓,滑石,泽泻,晚蚕砂,本之类,渗之和之。

如下利杂色,六脉沉迟,舌润无苔,或紫色而光,口不渴饮,肠胃并连,直出无关闭者,此脾肾虚寒,关闸不阖,元气下泄之也;急投胃关煎合桃花汤,兼从手阳明以堵截之,或桃花汤重加人参以截之。

如见外热内烦,舌燥口渴,脘中痞闷,或痛或呕,而利不止者;中焦湿热也。当用泻心法──芩、连、半夏、干姜、枳实、木香、赤苓、泽泻之类。

凡下痢舌苔遍处白浓如雪花者,藏结也。不治。

凡三阴下利小便不利者。津液竭也。不可利小便。”

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