刘蕊洁 北京中医药大学
危北海教授是我国著名中西医结合专家,擅长治疗各种消化系统疾病。笔者在跟随危北海学习过程中,曾见其从肺脾入手,治疗一结核性发热患者,疗效良好。
患者杨某,男,16岁。2010年12月11日来诊。患者2年前发现“肺结核”后休学,来诊时仍口服异烟肼、乙胺丁醇抗痨,多次复查肝功,ALT增高,B超显示门静脉高压。考虑为抗痨药物副作用引起。患者半年前出现低热,晨起测体温37.3℃左右,午后体温升高可至38℃,后半夜汗出热退。刻下症见发热,身躁热,体温37.3℃,恶寒,多汗身黏,口中发黏,口干,唇红而干,颧红,虚烦,神怯,语声低微,纳谷不馨,便干,排泄不畅,小便色黄量少,舌红苔黄,脉细不任重按。危北海认为该患者长期患慢性消耗性疾病,耗伤肺阴,日久妨碍脾胃运化,元气亏虚则阴火乘之,故见肺阴与中气俱虚之象,遂辨证为肺脾不足,气阴两虚证,处方:生黄芪30克,太子参30克,白术30克,升麻9克,醋柴胡8克,地骨皮30克,白薇9克,青蒿9克,生地20克,知母15克,丹参20克,川芎15克,浮小麦30克,煅龙牡(各)15克,当归20克,赤白芍(各)15克,鸡血藤30克,炙鳖甲15克,莲子心15克,葛根30克,百合30克,地龙15克,僵蚕15克,黄芩15克,甘草10克,三七粉(冲)3克。7剂,水煎服。
2010年12月18日二诊:诉进上药2剂后微汗出,时感身躁热,体温恢复正常,纳增,但食后胃胀,遇冷大便不成形,舌中后部苔薄黄,脉细,加荜茇8克,鸡内金20克,生山楂20克温运中焦。7剂,水煎服。
2011年1月22日三诊:患者服上药后精神好转,每顿可进食2两主食,遂自行停药。3天前因室外打篮球汗出当风,出现发热恶寒,自服感冒冲剂后出现咳嗽。刻诊:体温37.2℃,流黄涕,咳黄痰,舌尖红苔薄黄,脉浮弦。危北海认为此乃素体阴虚之人感风寒而入里化热,出现痰热犯肺的症状。处方:炙麻黄3克,杏仁6克,浙贝12克,桑白皮9克,夏枯草15克,蒲公英9克,苦参9克,生黄芪30克,太子参30克,白术15克,茯苓30克,丹参15克,川芎9克,当归20克,赤白芍(各)15克,炙鳖甲9克,葛根20克,百合20克,鸡内金15克,生山楂15克,甘草9克,三七粉(冲)3克。7剂,水煎服。
2周后患者复诊,诉服前药5剂后症状均缓解,遂继以保肝为目的口服中药治疗。
按:该患者三次就诊,危北海用药各有偏重,均能斐然见效,在于对病机的精准把握。其遣方用药,充分体现出先贤东垣先生甘温除热,健运脾阳,发散阴火的学术思想,以及对于内伤、外感发热的鉴别方法。
初诊时患者出现低热、恶寒及身燥口黏等症状,此处之发热,如东垣在《辨寒热》中所言“是热也,非表伤寒邪、皮毛发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而燥热”;是寒也,则如《辨阴证阳证》中所论“内伤饮食,则亦恶寒,是荣卫失守,皮肤间无阳以滋养,不能任风寒也”。据此,则“唯当以甘温之剂补其中,升其阳,甘寒以泻其火”(《饮食劳倦论》)。故危北海以补中益气汤为基础,结合患者阴虚体质,合入青蒿鳖甲汤化裁养阴除烦,再加入莲子心、百合、黄芩,以清因脾胃虚衰,元气不足而独亢之“心火”,即东垣所谓之“阴火”。
二诊患者体温如常,诸症缓解,惟见中焦虚寒之象,遂在巩固疗效的基础上加荜茇、鸡内金、生山楂温运脾胃。
三诊时患者再次出现低热,但伴有流涕、咳痰,然危北海认为此乃虚人外感所致,故在益气养阴的基础上加入清宣肺热、驱邪外出之药。然而,此次亦见低热、恶寒、舌红苔薄黄等与初诊相类似症状,何故与初诊方药迥然?在《内伤外感辨惑论·辨口鼻》中东垣指出:“若饮食劳役所伤,其外症必显在口,必口失谷味,必腹中不和,必不欲多言,纵勉强对答,声必怯弱,口沃沫多唾……外伤风寒,则其外症必显在鼻,鼻气不利,声重浊不清利,其言壅塞,气盛有力,而口中必和。”内伤与外感发热有诸多相似之处,临证还需详细追问病史,四诊合参仔细辨证。
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