有邪才有病 治病当攻邪

张英栋 山西省晋中市第三人民医院

有病为有邪，为偏，为气血不通。治疗的目的就是攻以祛邪，以矫偏，使血气流通。

通行的中医基础理论中，多论虚、实。虚有虚邪，实有实邪，都可以导致气血不通，故虚实的分辨只是讨论人与病的状态，不能对于治疗起到直接指导作用。故讨论邪与正更有意义，有邪才有病，治病当攻邪。

攻邪需要以正不虚为前提，正虚则需调整或者静候，这就是攻邪的时机问题。攻邪需要适可而止，过则得不偿失，这就是攻邪的度的问题。

张介宾《类经》中指出：“药以治病，以毒为能。所谓毒者，因气味之偏也。”吴鞠通在《医医病书·论药不论病论》和《温病条辨·解儿难·万物各有偏胜论》中也都提到“天下无不偏之药，无不偏之病。医者原以药之偏，矫病之偏。如对症，毒药亦仙丹；不对症，谷食皆毒药。”“用药治病者，用偏以矫其偏……无好尚，无畏忌，惟病是从”。笔者临证体会，凡病皆有邪，有邪为人之偏，治疗为以药之偏矫人之偏。药有偏性强弱之分，病有偏邪微甚之异。百病皆可攻邪，区别只在使用的时机和度的不同。

虚实不足凭

《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”这给后世谈邪正虚实提供了一个基本的理论框架。但其讲实的时候单从邪气角度，讲虚的时候单从正气角度，这样讲不全面。从邪、正两方面来重新看待这个问题，会出现虚实不能概括的内涵：正气弱，邪气也弱，则相持，病不能算轻；正气弱，邪气盛，则病重而无力表现于外；正气强，邪气弱，则可“勇者气行则已”（《内经·素问·经脉别论》），易治或可“不治而愈”；正气强，邪气盛，则正邪交争而症状激烈，病不能算重。这样的分辨，较之虚实更有意义，更利于指导临床。

治病当攻邪

人体有邪，其前提是正气的虚。只有虚，才会有外邪侵入，才会有内邪滋生，这可能就是《内经》“虚邪”的含义所在。可以说虚是病的前提，而不是病本身。到病已形成时，其要还在于邪。因此许叔微在《内经》“邪之所凑其气必虚”之后，补充了一句“留而不去其病为实”。

治疗时不仅要审病求因，更要治病求本。病之本即为“邪“。不仅在“正气强，邪气盛”和“正气强，邪气弱”的时候要攻邪。即使在“正气弱，邪气盛”和“正气弱，邪气弱”，也要把攻邪时刻记心头。

正气不足的时候，不能蛮攻，需要讲究策略，先辅助正气，但是这些都只是在为攻邪创造条件。一旦条件允许，攻邪势在必行。《素问·阴阳应象大论》云：“其盛，可待衰而已。”也是在讲攻邪的时机问题，邪气猖盛之时，不要勉强施治，以防邪不除而反毁伤正气；待邪势较衰，正气有所复，攻邪才可获得满意疗效。易水学派之“真气实，胃气强，积自消”当是“待衰”的一种特例。

《医旨绪余》认为“人之受病，如寇入国”。在人体正气允许的情况下，应尽快“强攻夺势，截断传变”，以最小的伤正为代价除邪气。在正气不允许的时候，可以战略防守，养精蓄锐，等待时机，但攻邪之志须臾不可忘。

关于攻与补

以攻邪著称的医学大家张从正有一个著名的论点——“治病当论药攻，养生当论食补。”这便将攻邪论置于对于攻、补的准确定位基础之上，于是可立于不败。

张从正并非不知补，不用补。而是在强调不需要补的时候一定不可补，强调医者在面对“病”的时候，一定要以“攻邪”为己任；而对于“病”的载体“人”，却要以“补”为主。笔者根据后世用食物也可攻邪（如倒仓法），和子和自身也用补药的实践，将上述论点扩充为“治病当论攻，养生当论补”。攻补是针对邪正提出来的治则，较之针对虚实提出来的补虚泻实，语意更准确，更具有指导治疗的普遍意义。

张从正论补颇具特色：首先他认为攻邪适可而止即为补，这是符合《素问·五常政大论》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”之宗旨的。其次，他明确提出“药攻“与“食补”适用范围不同。药物之功在治病，各种药物无不具有一定的毒性，久服之后，虽细微之毒亦能在体内蓄积而成“药邪”，进而损伤人体的正气。“凡药皆毒也，非止大毒、小毒谓之毒。虽甘草、人参，不可不谓之毒，久服必有偏胜，气增而久，夭之由也”。所以“凡精血不足，当补之以食，大忌有毒之药”。主张“病蠲之后，莫若以五谷养之，五果助之，五畜益之，五菜充之”。

这里要特别强调的一点是，张氏在大力提倡攻邪的同时，也理性地指出“‘岂有虚者不可补之理”，“予未尝以此法（攻）遂弃众法，各相其病之所宜而用之”，他只是反对滥用补药。当时庸医温补成风，为力矫时弊，故其用补十分谨慎，认为“惟脉脱下虚，无邪无积之人始可议补”。《儒门事亲》中也记载了许多用补药的病证，如治《内经》所说的“脉细、皮寒、气少、泄痢前后、饮食不入”的“五虚证”，明确指出“一补足矣”；“若十二经脉败甚……止宜调养，温以和之”；“雀目，不能夜视及内瘴”是肝血虚少，“止宜补肝养肾”；治饮用“黄芪、茯苓”“补下渗湿”以“收后”等。在具体方药上，治肾阳不足，“虚损无力，补之以无比山药丸”。治肾阴虚亏用“加减八味丸、当归饮子”。他补虚常用“药之气味厚者，直趋于下而气力不衰也”，重视厚味填补下元；“补虚损”用天真丸，以胎衣之类血肉之品填补真阴；“乌髭驻颜，明目延年”用不老丹，以何首乌为主补养精血。

看来子和强调攻邪只为纠偏。在当今时代，医者、病者都以攻邪为畏途，喜补之风造就了很多需“攻邪”者，故重读子和攻邪论，提倡子和攻邪法是很有必要的。

《黄帝内经·素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳”。据此，张子和提出攻邪论，推崇君子“贵流不贵滞”，主张人“以血气流通为贵”。笔者据子和之论提出：有病为有邪，为偏，为气血不通。治疗的目的就是攻以祛邪，以矫偏，使“血气流通”。通行的中医基础理论中，多论虚、实。虚有虚邪，实有实邪，都可以导致气血不通，故虚实的分辨只是讨论人与病的状态，不能对于治疗起到直接指导作用。故讨论邪与正更有意义，有邪才有病，治病当攻邪。攻邪需要以正不虚为前提，正虚则需调整或者静候，这就是攻邪的时机问题。攻邪需要适可而止，过则得不偿失，这就是攻邪的度的问题。