高建忠 山西中医学院第二中医院
对一则病案的讨论
张某,女,28岁。2010年11月25日初诊。阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性,干咳无痰,咳则胸憋,晚上较白天咳嗽多发,影响睡眠。口干不喜多饮,纳食尚可,大、小便调。舌质淡暗,舌苔薄白,脉沉细弦。证属寒饮内停,肺失宣降。治以温化寒饮为法,方用小青龙汤加减。处方:生麻黄3克,桂枝3克,干姜3克,细辛3克,姜半夏9克,生白芍9克,五味子9克,生甘草3克。7剂,水煎服。
12月2日二诊:上方服1剂,咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳,舌苔薄白,脉细弦。治以温化寒饮佐以利咽。处方:生麻黄3克,炒杏仁12克,干姜3克,细辛3克,五味子9克,射干12克,桔梗12克,生甘草6克。5剂,水煎服。
药后无不适,停药。
本案为临证常见病。对本案的辨证论治,我们可以做如下假设。
用脏腑辨证
咳嗽日久,干咳无痰,舌质偏暗,舌苔不腻,脉象显细,可辨为肺阴虚证;咳嗽呈阵发性,考虑风邪内滞;纳可、便调,说明脾胃无损,病在上焦。治疗可以考虑以养肺阴为主,兼祛风邪,可选用养阴清肺汤加减。
本病还可以这样辨:病证为咳嗽,病起于空腹饮冷,属冷饮伤肺,肺气上逆。晚上咳甚属肺寒,胸憋为胸阳不展,口干为肺不布津。脉沉主里,细弦主饮停、饮郁。综合分析,证属寒饮内停,肺失宣降。治疗当以温化肺家寒饮为法。治疗选方,如考虑到咳嗽呈阵发性,夹有风邪,可选用小青龙汤;如只考虑温化寒饮,恢复肺气宣降,可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。
用六经辨证
咳嗽日久,晚上较甚,脉象沉而不浮,病变不当在三阳,应在三阴。在三阴病中,既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病,也没有“但欲寐”之少阴病,更没有“厥热胜复”之厥阴病。那么,究竟该属六病中的哪一病呢?也许有人会说,脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么,饮邪是如何辨出来的?显然单单依据脉象见弦是不够的。有人又说,脉象见弦结合久咳,就可辨出饮邪,因久咳多见肺家寒饮。这种辨证仍属于猜测,凭经验推断,仍然不能上升到理论层面。还有,即使辨出饮邪,还必需继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。
也许有人会说,那还需要辨吗,那不明摆着是一小青龙汤证嘛!这不属于典型的六经辨证法,这属于方证对应法。
用方证对应思维辨证
本案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是,小青龙汤证当有清稀痰,而不是无痰;小青龙汤证脉象当浮或偏浮,而不应沉。但采用方证排除法,如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时,可以辨为疑似小青龙汤证,先试用小青龙汤治疗以观变化。
通过上述分析,我们可以看出,本案用六经辨证难度较大。用脏腑辨证和方证对应两种方法,所用方剂是不一样的,甚至是背道而驰的。
从临床实践来看,本案用脏腑辨证法,选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗,都是可以短期见效的,但都不可能治愈。前者留邪、闭邪,会使病程继续延长;后者见效稍慢(较小青龙汤方),且很快会出现口干、咽燥等反应。
本案选用小青龙汤方,应当是最恰当的选方。案中所用首方,从方药组成看,属小青龙汤方。但从所用剂量看,很多学者会认为并不是小青龙汤方。因经方的组成不单指药物,也包括剂量。正如清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中所说:“《伤寒论》及《金匮》方出自上古及伊尹汤液,明造化之机,探阴阳之本,所有分两、煮法、服法等,差之一黍,即大相径庭。”
考小青龙汤方出自《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”论中明言小青龙汤治疗“伤寒表不解,心下有水气。”清代医家陈修园在《伤寒论浅注》中说:“此一节言伤寒太阳之表,而动其里水之气也。”即后世所说的外邪引动里饮。又说:“本方散心下水气,藉麻黄之大力,领诸药之气布于上,运于下,达于四旁。内行于州都,外行于元府,诚有左宜右有之妙。”小青龙汤由麻黄汤加减而来,治疗“伤寒表不解”,自然当以麻黄为君药。金代医家成无己在《伤寒明理论》中即指出:“麻黄味甘辛温,为发散之主,表不解,应发散之,则以麻黄为君。”
既然方中以麻黄为君药,那么麻黄的用量理应不少于他药。原方剂量为麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两,五味子、半夏各半升。有学者指出,用小青龙汤,麻黄在方中剂量最大,方能显出“青龙为神物”之效。
如果在本案中,依上述用法,麻黄在方中剂量最大,可能的结果是咳嗽顿减而喘、汗并作。因为案中没有“伤寒表不解”,没有“伤寒”。本案为内伤病,而非外感病,是在空腹阳气相对不足的情况下冷饮内伤所致。
实际上,小青龙汤原本是治疗外感病的,在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表,就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表,而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大而走里的白芍、半夏、五味子,保证了全方作用部位在里而不在表。
“青龙为神物,最难驾驭。”用得其宜,效如杆影;误用过用,祸亦旋踵。此为历代医家所共识。刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出:“……在临证时对年高体弱、婴幼儿童,特别是心肾机能虚衰的患者,仍要慎用,恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。对于一般的病人,使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法,不可久服多用。且一旦疾病缓解,即应改为苓桂剂温化寒饮,以善其后。”本案既非急性发作,也非见效即止,而是连服7剂,并未见任何副作用。因为本案属内伤病,所用小青龙汤已非原方,而是剂量上作了加减,加减为可以较长时间服用的方剂。而上述小青龙汤使用注意和禁忌只适用于治疗外感病时。
关于外感、内伤
那么,什么是外感、内伤?外感、内伤对经方的使用有什么影响?外感、内伤,属中医病因学分类范畴。外感,即“感于外”,是指从外感受六淫、疫疠之邪而发病。内伤,即“伤于内”,是指由于七情过极、劳逸过度、饮食失调等致病因素从内导致气机紊乱、脏腑受损而发病。用中医阴阳思维认识,凡病不出此外、内二字。《素问·疏五过论篇》:“帝曰:凡未诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营。”虽为举例,同时也说明,在古人最朴素的认识中,发病原因有二,一是“中邪”,二是“内生”。中邪即外感,内生即内伤。
应当说明的是,中医的发病是正气与邪气相互作用的结果,中医的病因主要是“审证求因”的结果。临证中还经常用到“以治求因”,即以治疗结果推测可能的病因。
内伤病与杂病是有区别的。清代医家吴楚在《医验录二集》中说:“读东垣先生书,而叹其分辨内伤、外感之功为至大也。夫内伤、外感为人生之常病,然治之不当,常也,而变异出焉矣。”杂病与内伤病不能截然分开,但杂病更侧重于此处所说的“变异”。
经方体系
是以治疗外感病的思维构建的
很多学者不会同意这一观点。
学术研究中,客观存在“横看成岭侧成峰,远近高低各不同”的现象。套用一句哲学语言可以这样说:所谓经方体系,是经方研究者眼中的经方体系,而不是经方体系本身。
所谓“治疗外感病的思维”,即从其对发病的认识和对病变的治疗,重点着眼于邪气。用金元医家张子和的表述恰能说明这种理念:“夫病之一物,非人身素有之也。或自外而入,或由内而生,皆邪气也。”“邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,揽而留之何也?”
经方的载体是张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》。读这两部经典著作,我们可以发现张仲景是最擅长祛邪的医家之一。在六经病证治中,治疗太阳病的主药麻黄、桂枝,治疗阳明病的主药石膏、知母和大黄、芒硝,治疗少阳病的主药柴胡、黄芩,治疗三阴病的主药附子、干姜、吴茱萸等等药物,无一不是为祛邪而设。病至少阴,甚至濒于“死症”,仍为“急温之”,而非“急补之”,用药以干姜、附子为主,而补药人参并不见多用。这一点可以体会清代医家陈修园所说的“仲师法”:“四逆、白通以回阳,承气、白虎以存阴……危急拯救,不靠人参。”(《长沙方歌括》)即便是在《金匮要略》中,治疗杂病仍从外感立论,所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中,用药也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“阴阳合化”为主,而非直接用补。
当然“伤寒之中有万病”,经方可以“统治百病”,这是临床事实。但是,正本清源,张仲景著作中的经方,以及经方所承载的理论(如六经辨证),确实是主要针对邪气、以祛邪为主的。反过来说,以祛邪为主的这一类学说,包括后世医家如刘河间、张子和的学说,的确更适合于对外感病的治疗。
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