□ 李福海 河北省易县中医院
中医对失眠的认识，可以追溯到两千年前的《黄帝内经》。《内经》认为导致失眠的主要病机是营卫运行失常，阳不入阴（阴阳不能相贯）所致，用“半夏秫米汤”交通阴阳，调和营卫治失眠，开创药物治疗失眠的先河。从此历经后世医家不断发展，中医对失眠的治疗越来越完善。但是，进入临床后，我既体会了中药治疗失眠的神奇，又感到有时疗效不尽如人意的无奈，总想寻找提高疗效的捷径。
跟师路志正老师以来，发现老师对许多顽固性的失眠都有好的疗效，而且方中也看不出多少特殊的安神药。后来我在三芝堂总结了路老一些病例，发现路老治疗失眠都是从辨证入手，同样是失眠，但有不同的病机，如有的属于心肾失交，有的属于肝胃失和，有的属于中焦湿热等，治疗均能取得满意的疗效。
例如有一位失眠患者，男性，47岁，患失眠多年，每天睡眠不足3小时，平时靠服用安眠药物维持，体检时发现血压高、血脂高、血糖高、尿酸高（属于现代医学代谢综合征），服用多种西药，因担心药物副作用，而求路老中药调理。诊时见其面色晦暗，舌体胖，质暗红，苔黄腻，脉滑。平素饮酒应酬较多，经常口干苦，偶有胸脘胀痛，足趾关节偶有肿痛，便秘溲黄。路老给他开了芳化湿浊、和胃降逆的方子：
处方：藿荷梗各12克，竹节参15克，厚朴12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，竹半夏10克，白蔻仁6克（后下），菖蒲12克， 郁金12克，茵陈12克，茯苓30克，炒枳实15克，苦参10克，六一散（包）20克，元胡12克，川楝子10克。
服药后睡眠明显改善，一直坚持服药近两个月，保持很好，口苦、脘胀、便秘等症状亦随之改善，各项代谢指标已有所下降。但春节期间停药，加之饮酒、生活无规律，失眠又复发，伴有腰酸乏力，眼干，大便干，察其双眼圈发暗，舌质暗红，苔黄浊腻，脉弦滑。路老又给他开了调心脾、益肝肾、清湿热的方子：
处方：金雀根30克，西洋参10克（先煎），炒苍术15克，厚朴12克，郁金12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，砂仁（后下）10克，黄连12克，寄生15克，竹半夏1克，土茯苓30克，炒杜仲12克，泽泻15克，盐知柏各9克，坤草15克，川怀牛膝各15克。
茶饮方：小麦30克，绿萼梅12克，炒枣仁20克，夜交藤18克，玉米须30克，豨莶草18克，生龙牡各30克，知母12克，甘草6克。
这个病人因平素生活素无规律，饮酒过多，伤及脾胃，致湿热内蕴，上扰心神，致睡眠不安，另一方面，湿浊内蕴，胃失和降，气机升降失常，影响营卫运行，亦可导致失眠，所谓“胃不和卧不安”；但其总体病机应是湿热内蕴，脾胃升降失常，所以路老第一个方中用了大量健脾利湿降浊之品，兼加了元胡、川楝子理气止痛，药后睡眠明显好转，全方以清利湿浊为主线，不用安神药而神自安。复诊时，因饮食不节，失眠又反复，因其湿浊病机仍在，路老仍用了清利湿浊之品，因患者出现腰酸乏力，眼圈发暗，眼睛干涩、大便干等肝肾不足和心脾两虚之象，故加入了补益肝肾之杜仲、牛膝、寄生、知柏、龙牡和健脾益气养阴之西洋参、小麦、绿萼梅、甘草等，正所谓“有是证，用是药”，看来，辨证论治对保证疗效确实非常重要。