□ 郭会卿 李沛 河南省中医院
首批国医大师李振华教授擅长应用脾胃学说治疗内科杂病，总结出通过药物性味归经以及药效应用与脾胃的生理、病理特点相结合的用药大法，笔者有幸作为弟子跟随李振华学习工作，蒙受教诲，受益匪浅。李振华应用养血活血、温经通络法治疗寒痹（慢性风湿性关节炎）效果良好，现总结如下。
定义与范畴
寒痹指寒邪偏重的痹病，是风寒湿三气杂至合而为痹，以寒气偏胜者，又名痛痹、骨痹。《灵枢·贼风》：“尝有所伤于湿气，藏于血脉之中、分肉之间，久留而不去……寒温不时，腠理闭而不通；其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。” 慢性风湿性关节炎表现为关节疼痛剧烈，受寒加剧，得温稍舒者属中医寒痹范畴，是痹病中最为多见的一种类型。
病因病机
李振华认为痹病的发生主要有两个方面：一是正气虚，多因起居不慎，房劳过度，素体虚弱或长期劳损，劳逸失宜，产后、病后引起。若卫气虚弱，腠理不密，御邪力弱则邪气乘虚而入，经脉闭阻，气血运行不畅，形成痹病。正所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”寒痹的发生主要是内在阳气亏虚，不能温煦肌体，尤其不能抵御寒邪的侵袭而发病。二是外邪侵袭，风、寒、湿、热之邪气侵袭人体引起痹病。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹……其寒气胜者为痛痹。”李振华认为痹证是由于风寒湿三气杂至合而为痹，这三气是既合又杂，不是一气致病，风寒、风湿、寒湿也不是各占1/3，风寒湿热造成痹病也不是各占25%，病常有偏重，可偏风、偏寒、偏湿，以及二气杂合为病。偏寒者疼痛以冷痛、怕冷为主，与寒冷气候变化关系密切，机体阳气不足，寒气侵袭，寒凝血脉，经脉不通故而痛甚，故《素问·痹论》说：“寒气胜者，为痛痹。”寒为阴邪，易伤阳气，阳气不达四末则四肢欠温，痛处有冷感，寒得阳热则散，气血得热流畅，故得热痛减。李振华特别强调中焦脾气（阳）在寒痹发病中的重要性，认为脾主四肢，脾气（阳）虚则不能温煦四肢末节，也不能抵御寒邪的侵袭，发病后四肢怕冷，遇寒加重。另外瘀血、痰浊阻络也可致痹，邪留日久可致气滞血瘀，故治疗贵在疏通经络、行气活血。
辨证论治
主证：肢体关节肌肉疼痛剧烈，遇寒加重，得热则减，痛处固定，日轻夜重，甚则关节不能屈伸，痛处有冷感，四末欠温，舌淡苔白，脉弦紧等。
治法：养血活血、温经通络。
方药：当归12g，川芎10g,赤芍15g，桂枝15g，知母12g，香附10g，川牛膝15g，川木瓜15g，丹参15g，鸡血藤30g，制川乌6g,制草乌6g,木香8g，制马钱子1g,炮山甲10g,蜈蚣3条，元胡10g,甘草3g。水煎服，每日1服。加减：寒邪胜者再加制附片10g，干姜10g，细辛5g，肉桂10g。
典型病例
沈某某，男，40岁，2009年9月29日以双膝关节间断发作性疼痛4年，加重1周为主诉来诊，自述每遇寒冷天气变化即加重，周身怕冷，四肢不温，舌质淡暗、舌体胖大、舌边有齿痕，舌苔薄白，脉沉迟无力。检查：膝关节皮色皮温正常、无肿胀，活动正常，化验检查：血沉10mm/h,ASO＜250 U，RF＜20U,CCP(-),X线片无异常。西医诊断：慢性风湿性关节炎。中医诊断：痹病（寒痹），辨证：血虚关节失养，阳虚关节失于温煦，寒邪乘虚侵袭，痹阻骨节经络，不通则痛。治法：养血活血、温经通络止痛。
方药：拟上方原方，21服水煎服，每日1服。
二诊：2009年10月20日，服上药后关节疼痛大减，畏寒怕冷、四肢不温症状也较前缓解，舌质淡暗胖大、舌边仍有齿痕，舌苔薄白，脉沉迟。效不更方，继服上方21服，水煎服，每日1服。一月后随访病已痊愈。
小结
《症因脉治》卷三云：“寒痹之证，疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得寒愈甚，名曰痛痹。”现代医学的慢性风湿性关节炎属本病范畴。李振华认为是日久机体阳气不足，又感受寒邪，内阻经脉而引起，以冷痛为主要表现，也可见筋骨肌肉关节等处疼痛酸楚、重着沉困、麻木不仁、关节肿大、屈伸活动不利，甚则关节变形、累及脏腑，病程较长，缠绵难愈，治疗颇为棘手。
李振华以养血活血、温经通络法治疗寒痹效如桴鼓，屡用屡效。方中当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤养血活血，制川乌温经定痛，制草乌治疗痛痹之功效较川乌更著，二者均为大辛大热之品，可温经通脉，散寒止痛，为治寒痹必用之药。现代研究证实：川乌、草乌、桂枝等可降低ASO、CRF、ESR、RF的滴度；丹参、鸡血藤、穿山甲等通经活络，知母、桂枝寒热并用滋阴不伤阳，温阳而不损阴；制马钱子、炮山甲、蜈蚣、元胡行气通络止痛，制马钱子常用量为0.5～1g，以甘草佐制其毒性，疗效好且未见有毒副作用；川牛膝、川木瓜引药下行达膝关节，木香、香附行气以活血，气行则血行之意也。