□ 李沛 郭会卿 河南中医学院
河南中医学院李振华教授是首批国医大师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，著名中医脾胃学专家，从事中医临床与教学工作60余载，擅长应用脾胃学说治疗内科杂病，总结出通过药物性味归经以及药效应用与脾胃的生理、病理特点相结合的用药大法。笔者有幸作为弟子跟随李振华教授学习工作，蒙受教诲，受益匪浅。近年来李振华教授采用健脾除湿、清热通络方法治疗痛风效果良好，现总结报道如下。
痛风的病因病机
祖国医学早有“痛风”病名，且历代医家均有论述。元·朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”明·张景岳《景岳全书》中认为：“外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。”清·林佩琴《类症治裁》：“痛风，痛痹之一症也，……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”近代医家认为痛风的病因乃浊毒瘀滞使然，归纳起来主要有以下几方面：
素体阳盛，脏腑蕴毒 嗜食膏粱厚味，脏腑积热是毒邪攻入骨节的先决条件，积热日久，热郁为毒是发生本病的根本原因。
湿热浊毒，留注关节 湿热浊毒，根于脾胃，脾虚则生湿，湿浊留滞经脉，壅络，流注关节，正虚邪恋，湿毒不去，循经窜络，附于骨节，形成痰核，坚硬如石。故脾失健运，湿热浊毒是形成痛风的主要原因。
脾虚为本，湿浊为标 素体脾虚加之饮食不节，损伤脾胃，运化失调，酿生湿浊，外注皮肉关节，内留脏腑，发为本病。
外邪侵袭 感受风寒湿热之邪，留滞肌肉关节致气血不畅，经络不通，不通则痛，久则血热致瘀，络道阻塞，引起关节肿大畸形僵硬。
现代医学所说的痛风是指嘌呤代谢紊乱引起的一组代谢性疾病，表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积在关节所致的特征性急性关节炎等，李振华教授认为应属中医“浊瘀痹”范畴，主要原因在于脾肾功能失调，脾胃对肥甘厚味之食运化失调，湿热痰浊内生，肾司二便，排泄湿浊缓慢量少，则湿浊内聚，注于关节，痹阻经脉，加之久居湿处或冒雨外湿引动内湿，气血运行不畅而发为浊瘀痹。病甚湿浊还可流注内脏，伴发石淋、肾病等疾病。
痛风的辨证论治
痛风有急慢性之分。急性者常在夜间突然发作，以第一跖趾关节为最好发部位；其次为手足其他小关节及踝足跟膝腕肘等。初期单关节受累表现为关节红肿热痛，外压痛明显活动受限，可伴有发热、头痛、舌质红、苔黄腻、脉数或滑数等，证属风湿热痹。李振华教授治疗以利湿清热，通络止痛为法，方用三妙丸、白虎桂枝汤加减，常常3~5剂药即可告愈。
慢性期表现为关节疼痛反复发作，局部皮色暗红，骨节肿大变形，结节畸形，甚则溃破，渗液脂膏，或郁闭化热，伤及脾肾，常反复发作，治疗比较困难。李振华教授从形成湿浊的脏腑脾胃入手，治以健脾除湿，清热通络，方用四君子汤、桂枝白虎汤、桂枝知母汤、三妙散等四方合用加减治疗，不但可以较快缓解肿痛症状，而且愈后不易复发。
典型案例
李某，男，23岁，2009年6月9日初诊：患痛风2年余，期间反复发作5次，此次发作已6个月，症见足踝部疼痛，局部发热烫手，时轻时重，曾服用激素、别嘌醇片、西乐葆等西药效果不佳，血尿酸值波动在680-360mmol/L之间，RF（-），有足癣病史，现拇跖趾关节内侧有皮疹，发痒，舌红少苔，右边有齿痕，右下肢肌肉轻度萎缩，查血尿酸527mmol/L，证属脾虚湿热下注。治以健脾除湿，清热通络。方药：土炒白术10g，茯苓20g，泽泻18g，生薏苡仁30g，桂枝6g，知母15g，生石膏20g，丹参18g，鸡血藤30g，木香18g，苍术10g，穿山甲10g，蜈蚣3条，制马钱子1g，丹皮10g，香附12g，元胡10g，乌梢蛇15g，黄柏10g，甘草3g。7服，水煎服，每日一剂，分两次早晚温服。
2009年6月16日复诊：足踝部发热肿胀疼痛减轻，皮疹发痒已经消失，复查血尿酸已降至477mmol/L，效不更方，继服上方14服，水煎服。
2009年6月30日复诊：足踝部发热肿胀疼痛消失，周身无不适，复查血尿酸407mmol/L，病已告愈，嘱其注意饮食，勿食海鲜、动物内脏、禁喝啤酒。随访4个月未复发。
讨 论
痛风之名始于李东垣、朱丹溪，原指广义的历节病，西医之痛风仅指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症和痛风性关节炎，多见于形体丰腴的中老年人，并有年轻化趋势，或见于嗜酒或喜进膏粱肥甘之人，95%为男性，初次发作年龄一般为40~55岁，首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，关节红肿热痛，疼痛剧烈如刀割或咬噬样，夜半为甚，病情反复发作则可发展为多关节炎，或游走性关节炎，慢性关节炎期则发作逐渐频繁，间歇期缩短，受累关节增多疼痛加剧，炎症不能完全消退，出现痛风、关节畸形变硬。现代医学认为其原因大多是尿酸代谢异常血尿酸过高，原发者常以嘌呤合成过多、过速或尿酸排泄过少过缓为病理基础，尿酸生成增多的原因为：①嘌呤生物合成增加；②机体内核酸转换加速；③摄入高嘌呤或高嘌呤前体食物，排泄减少多因肾脏疾病或降压利尿药物引起。
李振华教授认为本病发病之本乃中焦脾虚，发病之标乃湿浊痰瘀为患，病机乃先天不足，正气亏虚，脾运失司，加之酗酒厚味，损伤脾胃，化生湿热，湿热之邪阻滞经脉，故局部红肿热痛、功能受限，湿性重着黏滞，故常发于下焦足部，且反复发作缠绵难愈，治疗上的特点是消除急性症状较易，控制反复发作较难，故治本之法在于健脾以绝湿浊之源。治疗上以四君子汤、桂枝白虎汤、桂枝知母汤、三妙散加减组方，方中白术、茯苓、生薏苡仁、苍术等健脾祛湿治本，其余三方清热除湿治标。李振华教授强调治热痹非石膏不能清其热，治疗湿浊痹非桂枝不能通阳而祛湿，方中生石膏清热泻火，桂枝温经通脉，知母苦寒滋润泻三焦之火，石膏、知母配伍清热之功相互协同，丹皮、黄柏相伍凉血燥湿清热，使热邪无可容之地；丹参、鸡血藤、穿山甲通血脉化瘀滞、祛瘀生新，通经活络；茯苓、丹皮、泽泻三味取六味地黄丸三泄之意，泄肾中湿浊之邪加速尿酸排泄；研究认为泽泻、生薏苡仁、丹皮、土炒白术、茯苓、黄柏等是降尿酸泄浊解毒良药，可促进湿浊泄化，溶解瘀结，明显改善症状增强疗效；蜈蚣、乌梢蛇泄浊化瘀通络；香附、元胡、木香理气止痛，取其治湿理气使气行则湿行，湿行则热无所存之意，制马钱子通络止痛快速缓解病人疼痛以治标，全方共奏健脾除湿，泄浊化瘀，清热通络止痛之功，诸药合用使脾运化功能正常，则湿浊无化生之源，肾司二便功能正常，大量湿浊之邪得以快速排泄而病告痊愈，且通过调理脾肾可使脾运肾泄功能正常则愈后病不再复发。