摘要：老年慢性腰痛疾患,常与腰椎退行性病变有关。这种内因存在,往往通过劳损、扭伤等诱因,关节与软组织功能活动发生紊乱,致气血凝滞或水肿,即形成腰痛或腰腿痛。
中医对本病的病因认识
《素问·五脏生成篇》云:“肾之合骨也”。《脉要精微论》云:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣”;“肾藏精,精生髓,髓充骨”。肾气充沛,骨骼则坚强有力,尤其是与负重的骨骼关节更为密切。脊柱骨节的退变导致组织结构的平衡失调,造成腰酸背痛,并影响到功能活动。
有关腰椎结构与生理病理的认识
腰椎是脊柱的组成部分,《灵枢·骨度篇》将其列入膂骨之内,载有“膂骨以下至尾骶廿一节长三尺”。《内经》所述的节数与长度和现代解剖基本符合,说明了中医对脊柱结构很早已有相当认识。大而广者承受应力较大,故在下。小而狭者承受应力较小,故在上。上面易扭,下面易损,为我们提供了病理依据。
脊柱的生理有支撑人体保护内脏的功用。脊柱更属全身之干,在整体运动中腰部强弱至关重要。故腰者,实为一身之要也。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“腰骨,即脊骨之十四椎,十五椎,十六椎间骨也。”相当于腰椎2、3、4节,这个部位是构成生理弧度和活动范围最大的部位,在运动中所负担的力量较大,容易发生损伤和退行性病变。
腰椎退行性病变分类
中医对腰痛分类,隋唐时期分为五类:一曰阴虚不足,少阴肾衰;二曰风痹风寒湿著腰痛;三曰劳役伤肾;四曰坠堕损伤;五曰寝卧湿地。随着现代医学的发展,局部退行性病变有以下三种常见情况:(一)腰椎增生性脊椎炎。(二)腰椎骨质疏松症。(三)腰椎假性滑脱等。
治疗和辨证
(一)局部辨证
1.腰椎增生性脊柱炎:一般无明显畸形,严重者则腰椎正常前突弧度消失或增加。腰部活动有不同程度的限制。直腿抬举受限。臀部有牵拉感,下肢感觉无明显改变。腰部酸痛可放射到臀部和下肢相应的部位。病史长而反复发作者,局部可发生水肿或粘连,压痛点广泛。后期可能出现下肢肌肉萎缩,行走无力左右摇晃。X线摄片;腰椎有广泛增生改变。
2.腰椎骨质疏松症:骨质疏松症与中医所讲的“骨痿”颇为相似。这和骨质疏松症主要特征“园背”畸形腰脊不能挺直是一致的。其原因是“肾气热”,肾水不足,阳盛阴消,阴液内损所致。
本病以女性为多见,除“园背”畸形外,腰背疼痛可传至大腿部,或沿着坐骨神经向下扩散,这种疼痛与体位活动有关,卧床休息可减轻,行走劳累即加重,不能久坐久立。突然弯腰和颠簸震动能引起椎体压缩骨折。X线摄片示腰椎呈骨质疏松。
3.腰椎假性漏滑脱:腰部疼痛,向下肢两侧放射,两大腿外侧或后有麻木感,不能久立。腰部有前突畸形,前屈活动限制。直腿抬举限制,两下肢一侧或两则肌肉萎缩,肌力减退。可能出现跛行,行走时足部有踩海绵之感。滑脱部大都在腰椎5和骶椎1及腰椎4、5的节段间,局部压痛,椎体向前移位,腰后可呈凹陷。X线摄片示腰椎向前滑脱,椎弓峡部正常,椎体可赘增生等改变。
(二)全身辨证
核心是以肾为主,兼顾其他脏器和气血的变化。一般分以下五种类型。
肾阴虚、肾阳虚、脾肾两虚、肝肾两虚、心肾两虚。
(三)治疗
腰痛虚证占十之八九,特别是腰椎退行性病变。一般采用下列原则:(1)治标:局部症状严重,或急性发作,功能限制,影响生活和工作。(2)治本:局部症状不很严重,功能尚可,全身症状明显,主诉较多。(3)标本同治:局部症状明显,全身症状亦多,两者并重,病程较长,生活工作困难。
治标以外治为主,治本以内治为主,标本同治则内外并重。
外治法:可用督脉经手法,但有骨质疏松和腰椎假性滑脱者只能轻手法。局部蒸敷与外洗方,或热敷床及洗浴方、伤膏药等,并结合导引锻炼。
内治法:肾阴虚者知柏八味丸主之,肾阳虚者附桂八味丸主之,脾肾两虚者六味地黄汤合香砂六君子汤加减,肝肾两虚者补肾固腰汤加减,心肾两虚者六味地黄汤合天王补心丹加减。
附方如下:
1.洗浴方:落得打30g 伸筋草18g 生葛根30g 桑寄生30g 徐长卿30g 透骨草30g 制川乌、制草乌各12g 川牛膝12g 老鹳草30g 羌活、独活（各）18g 大锅煎汤,煎二汁,将汤倒入浴缸内,再加水适量,浸泡腰部,每日1贴(天热季节用)。
2.蒸敷方:桂枝30g 当归30g 红花30g 扦扦活30g 五加皮60g 路路通30g 虎杖30g。共研细末,装入小布袋内将口缝合,放在锅内隔水蒸热,热敷患处,每日1次,每贴药可用5至7天(寒季使用)。
3.补肾固腰汤:生、熟地（各）12g 黄芪、黄精（各）10g 淮山药9g 枸杞子9g 厚杜仲10g 川断9g 巴戟天9g 制首乌9g 桑寄生9g 肥知母6g 盐黄柏6g 炙甘草3g。