腰椎间盘突出是临床上常见疾病,据有关文献报道,占整个下腰痛10～12.5%。在中医属于腰腿痛证。《中国医学大辞典》载有:“身体两侧空处,有肋骨脾骨之间者,统称为腰,以其屈伸之关要,故名。”指明身后两侧空处,肋骨以下,股骨头以上(中医称股骨为脾骨,关节为脾枢)这一部位统称为腰,发生疼痛为腰痛。如上面超出肋骨为腰背痛,下面超过股骨头为腰腿痛。腰椎间盘突出主要症状为腰腿痛,故应属腰腿痛范畴。
在中医文献中关于腰腿痛、腰胯痛、腰脚痛、腰痛连腿的病因很多,例如:《巢氏病源》讲: “劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”《脉因证治》论腰胯重痛云: “风寒湿留注经络,结凝骨节,气血不和而痛。”这里既指出证据,又述及其发病原因。
腰椎间盘突出症,根据髓核突出的部位,一般可分为三种类型;单侧型,多数病例开始时多为一侧;双侧型,病情加重,一侧可向对侧发展,髓核向后纵韧带双侧突出,可引起两侧腰腿痛,有时两侧交替发作,此型比较少见;中央型,亦称中心型突出,两侧腰腿疼痛较重,严重者要影响马尾神经,则发生鞍区麻木,大小便功能障碍,此型亦属少见。
(一)病因病机与临床表现
腰椎相邻的椎体之间,腰椎5与骶椎1之间依靠椎间盘相互连接,魏氏伤科称之为“垫膜”,它既有稳定脊椎的作用,又调节平衡脊椎活动的功能。发生突出的原因约有以下四种因素:1.肾气不足和衰退,气血失养,椎间盘水分减少,劳倦过度,纤维环后部破裂而突出;2.举重、搬重腰部扭伤,或其它损伤腰部挫伤而造成;3.长时间弯腰劳动后突然直腰,或腰部处于不正常体位时咳嗽或打嚏时腰部软组织剧裂收缩发生突出;风寒湿邪留注经络,影响气血循行,内外平衡失调,通过其它诱因而发病。
发病后,开始为腰痛,以后出现放射痛。轻者放射至臀部,重者放射至大腿、小腿、足背与足趾,除疼痛外常伴有酸胀和麻木。并可诱发下肢疼痛加重,在平卧及休息后,疼痛可得到减轻。如强行劳动不注意休息,或治疗不当,可出现剧烈疼痛,活动困难或卧床不起。
腰部为督脉与足太阳膀胱经循行通路,经络气血阻滞,不通则痛。《内经·灵枢经筋篇》云:“故阳病者,腰反折不能免。”本症在临床上前俯多有明显限制。腰椎间盘正常位置偏移后,挤压或刺激神经根,因而造成坐骨神经痛。腰部前屈后伸、侧屈活动有不同程度限制,严重的不能弯腰拾物。单侧型者,腰部会出现侧弯畸形,臀部两侧也呈现高低,严重病例不能徒手站立,需用拐杖或在别人扶持下才能行走。双侧型者,有时两则交替发作或同时发作,腰部僵硬板直。中央型者,疼痛较重,腰部,骶尾部疼痛,大小便功能异常。
(二)检查辨证
腰椎间盘突出的部多为S4～5及S5～L1之间,S3～4之间比较少见。人体下腰部活动最多,站立时负重力线通过腰椎4-5间盘,因此这个部位椎间盘突出最为多见。
1.站立位检查:腰椎弧度有否改变?由于疼痛,腰部肌肉保护性痉挛,一个较大的髓核突出,可引起腰椎后突,患者后伸活动变限。如果髓核突出较小,腰椎生理弧度增加,为此向前推挤髓核,并使纤维环松弛,有利于自然修复,此类病人前屈活动受限明显;脊柱侧弯情况:单侧型者,为缓解神经根的紧张产生代偿性腰椎侧弯,侧弯可向健侧,也可向患侧,由髓核影响神经根部而定。例如,突出位于神经腋部,躯干向对侧(健侧)倾斜,使神经根避开突出的髓核。反之,如果髓核突出于神经根外侧躯干则向患侧倾斜;腰部活动:大部分患者腰部活动存在着不同程度的限制,单侧型者向患侧侧屈限制明显,前屈活动亦受限。双侧型者,后伸活动困难。一般应作前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转检查并纪录活动幅度,可观察病情之进退。
2.仰卧位检查:直腿抬高试验,膝关节保持伸直位向上抬高,单侧型者患侧受限,双侧型或中央型者双侧受限,严重患者仅能抬起20～30度左右。但直腿抬高受限不是椎间盘突出独有症状。急性腰部扭伤,骶髂关节炎或骶髂关节错位等均可有直腿抬高受限。为排除上述疾病,须作拉氏试验,即是将患肢抬高到疼痛幅度时,再将患肢降低5度左右,同时做足背背屈动作,诱发出坐骨神经痛者,即为拉氏试验阳性,也证明为腰椎间盘突出症;下肢的放射痛与麻木感,疼痛由腰臀部开始,向下延伸至大腿,小腿的后侧或外侧。如腰椎4-5椎间盘突出则影响第5腰神经根,大腿后外侧、小腿外侧、拇趾等疼痛。如果腰椎5-骶椎1椎间盘突出,则影响第1骶神经根,疼痛沿大腿、小腿的后侧到足跟。然后到足背外侧缘及小趾。相应部位有麻木感,感觉改变。双侧型或中央型,左右交替或两下肢发生疼痛。S3～4椎间盘突出比较少见,其疼痛部位为大腿和膝前方,小腿内侧有麻木感;肌力与腱反射,腰椎4～5椎间盘后突,可发生胫前肌,伸拇肌力减退,或股四头肌无力,跟膝反射可呈正常。S5～L1椎间盘后突,常有腓骨长短肌及腓肠肌,屈趾肌力减退,跟腱反射迟钝或消失。腰椎3～4椎间盘后突,肌四头肌力减退,膝反射减弱或消失。
3.俯卧位检查:压痛程度及部位,病变节段旁侧有压痛,坐骨神经分布的区域可有明显的压痛,点压居髎穴则有非常敏感疼痛点,并会出现向下肢放射性疼痛;臀部的肌肉两侧是对称,为病程较长,患侧臀部肌肉可能呈现萎弱;疑有中央型者应查会阴部感觉有无改变。
卧床休息,疼痛不减,日轻夜重,须防其它疾病。X线摄片,GT扫描,核磁共振检查,可以进一步明确诊断。
(三)治疗
本症可分为腰椎间盘突出,在扭伤、打喷嚏,或剧咳后突发本病,或素有慢性症状,劳累后症状加重,而出现腰部剧痛,行动困难,转侧不利,或卧床不起者,此种在急性发作其期间,应偏重药物,结合手法治疗,病情较轻,病程较长者,应偏重手法,结合药物治疗。
手法治疗,在临床上一般采用下列两种体位:
俯卧位手法:
1.点揉腰背部:用布单1条兜住患者背部和腋部(腋部须衬棉垫)。助手2人,1人从患者头前拉住布单(无布单时亦可拉住患者腋下或握住其腕部,手臂伸直),1人拉住双足,两人作对抗牵引,持续用力不可放松,以使患者腰椎间隙能够增宽。在牵引下,医者用两手拇指沿脊柱自上而下点揉棘突两侧,当点揉到所患部位和疼痛点时,点揉的指力要适当加重,并向左右摆动躯体,以使骨节松弛;
2.提拉腰部:在提拉时助手二人仍须将患者一侧保持对抗牵引的直线体位,并嘱患者肌肉放松,医者尽量用力将患肢上提到极度过伸位置,然后用力一松一紧地作提拉活动10次左右。提拉时不一定要求在腰部拉出响声(但大多患者在第一次提拉时有“格答”响声),但要尽量能将腰部活动松开。根据情况如中央型突出者则二腿均须提拉,力量要轻而柔和。
3.点、按、揉居髎穴:须由助手一人,将患侧下肢持续牵引,勿使下肢屈缩。医者双手拇指并齐点揉居髎穴疼痛点,由轻而重。当患者感到酸痛不能忍受时,就不能再加重量,这时向前向后点揉拔动痛点约10次左右,此时除局部有酸痛外,并有向下放射痛。臀部的肌肉往往会颤动,有利于髓核复位。点揉之后,再改用掌根按揉。
4.点揉腰部椎间盘突出处疼痛点:(部位一般在髂后上棘与脊柱之间),可用尺骨鹰嘴对准痛点进行点揉。如患者下肢在伸直位置上,点揉时酸痛不明显,可由助手一人,将患者膝部屈曲,并握住其踝部尽力上提,使患侧腰髋部过伸,在过伸的位置上点揉。这样,二种力量配合,患者酸痛就加重。但点揉的重量与过伸的高度,以患者能忍受为原则,这步手法称“