胆石病，病位在胆，涉及肝，亦和中焦脾胃密切相关，临床见证有肝郁胆热、肝胆或脾胃湿热等实证，亦有脾胃虚弱所致的土虚木贼证，还有表现为寒湿、积滞所致的土壅木郁证。又常见因久服苦寒或辛燥疏利之专方或清热解毒之药伤津耗血，致肝阴不足，久治不愈者。近年来因胆道手术后，肝胆管残余结石，或术后复发的患者中，尤多见肝阴不足的证型，足证手术有伤及肝阴之弊。故中医治疗胆石病，更应注意辨证论治的运用。吾师朱良春治疗胆石病，独辟蹊径，所创“疏清通利排石汤”、“甘缓和中排石汤”、“扶土助运排石汤”等方，治疗各型胆结石，疗效卓著，今选析吾师自创验方特色以飨同道。
疏清通利话排石 方药意仿大柴旨
胆石病的临床表现，多以右胁痛为主，引及右肩背。程钟龄治胁痛以重视气机升降为其特点，朱师制方深谙此说，肝气从左而升，必赖肺气之肃降，而肺气从右而降，亦必赖肝气之升发，两者升降相因，脾胃居其中乃气机升降之枢纽，共同维持着人体生命活动的动态平衡。清代名医程钟龄指出：“伤寒胁痛，属少阳经受邪，用小柴胡汤，杂证胁痛，左为肝气不和，用柴胡疏肝散，七情郁结，用逍遥散，若兼肝火、痰饮、食积、瘀血，随证加药，右为肝移邪于肺，用‘推气散’，凡治实证胁痛，左用积壳，右用郁金，皆为的剂，然亦有虚寒作痛，得温则散，按之则痛止，又宜温补，不可拘执也。”程氏深入浅出地阐明了胁痛的病因病机、痛变部位、治法方药，使后世学者颇多启发。
朱良春仿仲景大柴胡汤之意，结合程氏之说，对久病体弱寒热夹杂，气机升降失常的胆石患者，自拟“疏清通利排石汤”。药用柴胡、九香虫各6克，徐长卿、元胡、郁金、青蒿子各15克，蒲公英、石见穿各30克，冬葵子、赤芍、鸡内金各10克，芒硝4克(分冲)，每日一剂，水煎服。此方乃师大柴胡汤之意，而不泥大柴胡汤之药，方中柴胡、郁金疏肝以解郁，从现代药理分析得知，郁金含挥发油，有促进胆汁分泌的排泄作用，并使胆囊收缩，有确切的利胆作用，且挥发油还可配合促助芒硝、鸡内金溶解结石，故用于胆结石甚为合拍。程钟龄虽言实证胁痛右用郁金，笔者临床体会郁金用于虚实夹杂之胆石证，即使剂量稍大，亦不损正气。观现代药理之述，足证程氏郁金之说诚非我欺，右胁痛用郁金确为的剂也。方中蒲公英、石见穿、赤芍、青蒿取其清肝利胆、化痰行瘀、透泄郁火、清退低热之用；冬葵子滑利，通窍利浊，排毒消炎；九香虫配柴胡、郁金、元胡理气止痛，上通下达，激活气机升降，使结石易于排出；徐长卿能调整脾胃功能，镇痛消炎，尤对脘胁部的胀痛配合郁金、元胡，效验甚著；更妙在以芒硝代大黄，更合久病体弱，胃气大虚，或年老患者之治，此即所谓取大柴胡汤之意也。疏清通利集于一炉，故每收著效。
甘缓和中话排石 重用甘草仲圣师
胆石病合并胆囊炎、胃病，久服苦寒疏利药伤及肝阴，或因胆道手术损伤肝阴，术后仍复发结石。乃因肝阴不足，常发两胁疼痛，食后尤甚，稍食刺激物(如食醋、苹果、西红柿、葡萄等偏酸食物)即痛剧，胃纳较差，此属肝胆气机不畅或受阻而发于胁痛。盖肝胆经脉循行两胁，胆气升发，左升而右降，胆石病凡肝阴不足，少阳升发之气受阻，即有两胁痛，甚至左胁较甚。此和他型胆石病唯右胁痛不同。此证胆病及胃，而影响胃之受纳乃为木盛乘土也。诊此型脉象多见两关均弦，舌红苔黄，且舌有裂纹，热象显露，辨证应遵“损其肝者，缓其中”，“肝苦急，急食甘以缓之”之旨。
朱良春治以甘缓和中之法颇为合拍，方仿仲景芍药甘草汤变化，自拟“甘缓和中汤”。药用生白芍15克，生甘草、炙甘草各10克，蒲公英30克，九香虫、乌药、芒硝(分冲)各5克，郁金、川楝子、瓜蒌仁各12克。方中生白芍平肝安脾，合大剂量生炙甘草，既甘缓和中，缓急止痛，又敛阴和阳，缓肝补脾；蒲公英甘寒养阴，合生甘草泻火清热解毒；九香虫、乌药、郁金、川楝子理气止痛，上通下达，使气机升降复常，促助诸药斡旋，使结石排出；芒硝合瓜蒌仁熔石通窍滑利。此方妙在重用甘草，清代名医汪昂云：“凡仲景之甘草汤、甘草芍药汤、甘草茯苓汤、炙甘草汤、桂枝、麻黄、葛根、青龙、理中、四逆、调味、建中、柴胡、白虎等汤，无不重用甘草，赞助成功。即如后人益气补中泻火解毒诸剂，皆以甘草为君而必须重用，方能见效。此皆古法，奈何时医每用甘草不过二三分而止，不知始自何人，相习成风，牢而不破，殊属可笑，附记于此，以证其实。”考甘草有升降沉浮之能，可上可下，可外可内，有和有缓，有补有泻，通行十二经，生用能清热解毒，炙用则缓中补益而健脾胃。但仲景指出凡中满者、呕家、酒家、痰饮诸症，皆不用甘草，这种科学的总结为今日药理研究所证实。
此方看似平淡，而确有出奇制胜之效。夫木盛乘土，当先培土折木，脾胃和即正气充，中州斡旋之力得复，即不用利胆排石之重剂，亦能轻可去实。甘缓和中，敛阴和阳，乃增液益气排石并用，夫欲通之，必先充之，气足则推动结石之力强，肝阴得补，津血盈满则水深舟自浮，实践证明甘缓和中法，能扶正健脾排石，此方对胆石病肝阴不足型，能补、能清、能润、能通，燮理阴阳，缓解胁痛或上腹痛，控制胆道感染，故能屡收著效。
护土助运话排石 香砂六君加味施
胆石病多发于中老年人，多责之肝胆湿热瘀积，而倡清肝利胆排石之法，用药多取苦寒攻伐之品。然对于反复发作及年老体弱，不耐攻伐之人，苦寒攻伐非但无效，且更伤正气，复发益频。故对年老体弱，发作频繁，不耐攻伐之人，尤见脾胃虚寒，土壅木郁之证，应补脾健脾、益气升清以治本。朱良春倡用“香砂六君汤”加味，若证见剧痛，腹胀满，便秘尿黄者，加瓜蒌仁、川楝子、炒枳壳、郁金；因进食高脂蛋白而发者，加山楂、麦芽、六神曲、鸡内金等消积利胆疏肝；因受寒或恼怒生气即发者，加苏叶、防风、藿香、炒枳实、制香附散寒解表，疏肝解郁。
胆附于肝，胆汁来源于肝，其经脉互相络属，互为表里，可见肝胆关系至为密切，其发病往往互为因果，其证治亦多相通之处。胆属少阳，为生气所从出，升发是胆之性，通降乃胆之用，升发太过，则胆胀为痛，或犯胃为呕，临床所见胆结石之胆胀胁痛，虽多痰瘀交阻，法当利胆散结，但肝阴不足，少阳升发之气受阻，胆病及胃，即木盛乘土之虚实夹杂之证，又必须甘缓和中，敛阴和阳以治其本，此乃《内经》“肝若急，急食甘以缓之”、《难经》“损其肝者，缓其中”之具体运用也。然年老体弱，脾胃虚寒，不耐攻伐之人，又须护土助运，益气健脾治其本。朱师其临床妙术，吾辈努学不尽也。（邱志济）