咳嗽病人占呼吸专科门诊病人的八成以上。慢性咳嗽已成为困扰众多医师和患者的疑难杂症。但临床对咳嗽尤其是慢性咳嗽的认识仍严重不足,很多病人常被当作慢性支气管炎或支气管炎。不少病人的咳嗽常经年累月发作,反复应用多种抗菌药物治疗无效。
随着人们对咳嗽的关注,欧美、日本等国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。目前在美国,按指南推荐的诊断和治疗程序,慢性咳嗽的病因确诊率达88％~100％,治疗成功率则达84％~98％。我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究。在中华医学会呼吸病学分会哮喘学组的积极倡导下,经国内相关专家一年多的多次讨论、广泛征求意见和反复修改,中国首部咳嗽的诊断与治疗指南终于问世。指南不仅反映了国内外慢性咳嗽病因诊断方面的最新研究进展,同时非常注重针对性和实用性。
指南以流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路,简化临床诊断步骤,使检查有条不紊。指南强调了X线胸片无明显病变慢性咳嗽的病因诊断原则。
1.首先要重视咳嗽病史的采集。仔细询问病史对病因诊断有重要作用,能缩小慢性咳嗽诊断范围,得出初步诊断,或根据线索选择有关检查。其他病史如耳鼻喉和消化系统的病史、职业接触史及用药史的询问也非常重要。例如口服血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽,发生率约为10％~30％,占慢性咳嗽病因的1％~3％,停药后可缓解。准确病史为慢性咳嗽的病因诊断提供重要依据。
2.根据病史选择有关检查。根据各单位现有设备因地制宜进行辅助检查,由简单到复杂,先常见病后少见病,避免大撒网式检查,从而减轻患者经济负担。诱导痰检查技术简单实用,使EB患者及时得到准确诊断,建议更多单位开展该检查。
3.一些单位条件不具备时,可根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗。例如,无24h食管pH值监测、咳嗽激发试验或气道激发试验的单位,可根据病人相应临床表现试用制酸药或支气管扩张剂。治疗无效则应及时将病人转到有条件医院进行检查诊断,以免延误病情。
4.强调诊断性治疗,并不是盲目或习惯地诊断和治疗,而是以循证医学为依据,根据治疗反应确定咳嗽病因和诊断正确与否,治疗无效时再行相应检查。
5.应考虑到咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽的诊断涉及呼吸内科、耳鼻喉科、消化内科、变态反应科、儿科、放射诊断科等学科,应加强学科合作,增强知识交流,使现有设备得到充分利用。
该指南的问世必将进一步使咳嗽的诊断和治疗规范化,从而提高咳嗽诊断和治疗的成功率,但不可能覆盖慢性咳嗽诊治中的所有问题,需在今后的临床实践工作中不断完善。